微创经皮肾镜碎石取石术（ minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）治疗肾结石，其出血少、术后恢复快、住院时间短等优点已得到认可。但 MPCNL治疗孤立肾与非孤立肾结石结果是否存在差异，相关对比研究极少见。为此，我们回顾 2011年 9月至 2014年 6月采用 MPCNL治疗孤立肾和非孤立肾结石患者资料，并进行配对统计学分析研究，现报告如下。

两组在年龄、体重指数、合并症、手术史、结石大小、结石位置、肾积水方面比较无统计学差异（表 1）。两组一期手术过程均较顺利。孤立肾组手术时间与非孤立肾组差异无统计学意义。两组患者术前血 Cr水平差异无统计学意义，术后两组患者均上升，但差异无统计学意义；术后 48 h血红蛋白下降值与非孤立肾组差异无统计学意义；孤立肾组术后 48 h结石清除率低于非孤立肾组但差异无统计学意义；两组术后并发症发生率差异无统计学意义，孤立肾组术后发热率高于非孤立肾组；较严重并发症方面，孤立肾组有 4例尿源性脓毒血症、2例感染性休克、3例需输血治疗、1例需介入栓塞治疗，而非孤立肾组分别为 2例、1例、1例、2例，两组均未出现输尿管穿孔及石街形成（表 2）。

自 1976年 Fernstr觛m和 Johansson^[1]首次报道经皮肾镜碎石取石术（ percutaneous nephrolithotomy， PCNL）以来， PCNL已成为治疗复杂肾结石和输尿

表1 两组患者术前基本情况的比较

表2 两组患者术中和术后结果比较

管上段结石的主要方法。PCNL在治疗各种结石是安全和有效的 ^[2]。但严重出血的发生仍然威胁患者的健康。出血可发生在术中及术后，大约 0.8%的患者需要行动脉栓塞术来治疗难以控制的出血 ^[3]。对孤立肾结石而言， PCNL手术风险更大，更易出血。这主要因为孤立肾导致肾脏代偿性肥大，致肾脏皮质增厚及血管增多，从而增加了血管及组织损伤的风险 ^[4]。孤立肾结石的手术治疗对泌尿外科医师是一个挑战。Akman等^[5]报道单中心 PCNL治疗孤立肾结石 47例，一期结石清除率达到 84.5%,并发症为 5%，90%的患者术后肾功能稳定或提高。李建兴等 ^[6]报道 PCNL治疗 156例孤立肾合并肾结石患者，一期结石清除率达到 74.4%，未发现脏器损伤及感染性休克病例。这都证明了 PCNL治疗孤立肾结石是安全有效的。

在 PCNL广泛应用的同时，对经皮肾镜技术的改良和创新也在不断出现。Jackman等^[7]第一次报道使用 11 F通道进行手术，较以前常规使用的 24~34 F通道小，命名为 MPCNL。MPCNL最初用于儿童患者，随着技术的改进及手术熟练度的提高，该技术逐步应用于成人患者，其安全性和有效性都得到认可。曾国华等 ^[8]报道的超过 10000例的 MPCNL总结石清除率为 86.8%，总并发症发生率为 18.5%，证明是安全和有效的。

MPCNL的优势在于穿刺扩张肾脏的通道小，对肾实质的损伤相对较小。因此我们理论上认为 MPCNL治疗孤立肾结石更有优势。但是关于 MPCNL治疗孤立肾结石和非孤立肾结石结果的对比研究报道却罕见。因此，我们回顾性研究了 MPCNL在孤立肾和非孤立肾结石两组间的差异，采用配对对比研究的方法，以评估 MPCNL治疗孤立肾合并结石的安全性和有效性。因本文为回顾性研究，为避免过多的混杂因素影响配对研究的效能，我们只选择了一期手术的资料进行统计研究。 94对患者中，一期手术后孤立肾组术后 48 h结石清除率为 55.3%，非孤立肾组为 62.8%，差异无统计学意义。而腔内泌尿外科临床研究部（ CROES）关于 PCNL的研究结果显示 189例孤立肾结石清除率为 65.4%，5556例非孤立肾结石清除率为 76.1%，两者之间差异有统计学意义，显示 PCNL在孤立肾组较非孤立肾组结石清除率低 ^[9]。本文报道的一期结石清除率不高，可能与本组复杂肾结石占比高有关。本文中孤立肾组与非孤立肾组复杂结石比率分别为 77.7%和 79.8%，远高于 CROES报道的 10.6%和 8.0%。本组配对研究结果显示 MPCNL在治疗孤立肾组与非孤立肾结石结石清除率方面无差异，与 CROES报道的有异。这提示 MPCNL在治疗孤立肾结石的效果上与非孤立肾结石相似，适合用于孤立肾结石的治疗。

在临床实践中，我们观察到孤立肾结石患者在手术中容易出血。既往文献显示严重出血的相关风险为上盏穿刺、孤立肾、鹿角型结石、多通道及医师经验不足^[10]。糖尿病、手术时间、经皮肾通道大小、碎石器械类型是影响出血的相关因素 ^[11]。徐桂彬等 ^[12]报道 PCNL出血影响因素为结石体积较大、手术时间过长、肾实质肥厚、多通道取石及术中出现操作并发症等。本研究中，孤立肾组需输血治疗的患者为 3例（ 3.39%），非孤立肾组为 1例（ 1.1%），较文献报道的输血率要低，孤立肾组较非孤立肾组输血率高，但差异无统计学意义。分析本组输血率低的可能原因，我们认为可能有以下因素：首先，本研究病例均采用微通道，对肾单位损伤小，损伤血管率低。我们认为出血与通道大小相关，这与 CROES的报道相符合^[13]。Knoll等^[14]也报道了 MPCNL较 PCNL出血少。郭辉等 ^[15]行 MPCNL与 PCNL效果评价的 meta分析显示：在结石清除率、手术成功率、手术时间方面， MPCNL与 PCNL差异无统计学意义，而术中及术后出血输血方面， MPCNL明显优于 PCNL。程帆等 ^[16]报道的 MPCNL与 PCNL在治疗成人肾结石对比显示， MPCNL在降低输血率及提高多发性结石的清除率方面较 PCNL有优势；其次，术前存在泌尿系感染的患者我们都进行了充分的抗生素治疗，这降低了感染因素作用于凝血和纤溶系统的风险；第三，手术操作均由经验丰富的高年资医师完成，手术出血与手术者经验相关；第四，在碎石清石过程中，本组所使用的窥镜为 8.5/11.5 F肾镜或8.0/9.8 F输尿管镜进行操作，直径更小的窥镜在肾内活动，可以进入更多细小的肾盏，同时造成的损伤相对较少。

肾结石手术治疗的目的是保护肾功能，避免肾功能进一步恶化，但手术本身对肾脏有损伤，那结果如何呢？既往相关研究显示 PCNL术后肾功能短期内会有一过性受损，临床上最常见的是术后血肌酐升高，但远期绝大部分患者的肾功能得到巩固或改善，本文中孤立肾组与非孤立肾组术后 48 h血肌酐轻度升高，但两者之间差异无统计学意义，与既往文献报道符合 ^[17]。因为是回顾性研究，缺乏远期复查资料未能进一步阐明。

综上所述，通过回顾性比较 MPCNL治疗孤立肾结石与非孤立肾的一期手术资料，两者在结石清除率及主要并发症方面无统计学差异。研究显示 MPCNL治疗孤立肾结石与非孤立肾结石有相似的安全性和有效性。