目的 探讨经皮肾镜术中用等离子柱状电极顺行切开治疗肾盏颈闭锁的方法及疗效。方法 回顾性分析江西省人民医院 2010年 1月至 2013年 12月在经皮肾镜术中发现穿刺盏颈闭锁，而用等离子柱状电极切开治疗的 10例患者的临床资料。结果 10例患者手术时间 35～115 min，平均 55 min，术中出血 10～40 ml，术后平均住院时间 7（6～9）d。术后 3个月复查 CT及静脉 /排泄性尿路造影（ IVU），2例患者穿刺肾盏仍呈张力性扩张，其中 1例孤立肾患者伴肾功能不全，再次行经皮肾镜盏颈切开术，另 1例患者未合并结石及感染等表现，未行特殊治疗，其余患者穿刺肾盏无张力性扩张。结论 等离子柱状电极顺行切开治疗盏颈闭锁具有手术时间短、肾集合系统损伤小、肾功能损害轻、疗效显著等优点，可作为微创治疗盏颈闭锁的首选。
Objective s To evaluate the clinical efficacy and safety of electrotomy with SuperPlus generator electrode in the treatment of renal calyceal atresia during percutaneous nephrolithotomy. Methods The clinical data of 10 patients with renal calyceal atresia and underwent electrotomy during percutaneous nephrolithotomy with SuperPlus generator electrode in Jiangxi Provincial People's Hospital from January 2010 to December 2013, were retrospectively analyzed. Results The mean operative time was 55 min（35~115 min）, intraoperative blood loss was 25 ml (10~40 ml), postoperative hospital stay was 7 d(6~9d). Three months after the optration, CT and IVU showed two patients' calyx was expended with tention, and one case with isolated kidney suffered CREA elevated and accepted secondary surgery. The other one did not get any special treatment. Conclusion s Electrotomy with SuperPlus generator electrode in the treatment of renal calyceal atresia during percutaneous nephrolithotomy has characteristics of minimal invasion, short hospital stay, good efficacy in short term and repeated cases. This procedure could be used as the first choice for patients with renal calyceal atresia.
引言
肾盂或肾盏狭窄及闭锁是复杂性肾结石切开激光切开的治疗方法和疗效。2010年 1月至 2013取石和经皮肾镜取石术后较少见的并发症，但至今年 12月江西省人民医院收治微创经皮肾镜取石术仍是治疗难题，治疗不佳可能造成终生肾造瘘甚至（PCNL）患者 1000余例，术中发现合并穿刺肾盏颈肾切除。石兵和陈合群等 [1-2]学者报道了电刀和钬闭锁 10例，我们使用等离子柱状电极顺行切开疗效显著，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组 10例患者，男 6例，女 4例。年龄 33～61岁，中位年龄 42岁。病程 0.5~7年，平均（ 13±2）个月。左侧 6例，右侧 4例。10例患者中 2例有同侧肾盂切开取石手术史， 4例有同侧经皮肾镜取石手术史，孤立肾 1例，合并对侧肾结石 3例。均为复杂性结石，铸型结石 5例，结石最大径 3.2 cm～5.3 cm，平均最大径（ 4.2±0.3）cm，术前 CT提示合并肾积水 6例，孤立肾患者合并肾功能不全，其余患者血肌酐、尿素氮均正常。5例尿液镜检白细胞 +～++。血常规、转氨酶及凝血功能均正常。
1.2 手术方法
腰麻成功后取截石位。膀胱镜下向术侧逆行置入 5F输尿管导管至集合系统，接生理盐水持续滴入。改俯卧位，腹部垫高，常规消毒铺单，选择患侧肩胛线与腋后线之间在第 11肋间或 12肋下为皮肤穿刺区域，超声引导下选择最佳穿刺肾盏，经穿刺肾盏穹窿部垂直进入，拔出穿刺针芯见尿液滴出，置入安全导丝，导丝引导下筋膜扩张器逐号扩张至 18 F，导入 18 F穿刺鞘建立经皮肾通道。置入肾镜（李逊镜），监视器全程放大显示， 45 W钬激光清除完穿刺肾盏结石后，未见肾盏出口。输尿管导管注入稀释亚甲蓝，冲洗液未见蓝染，确诊盏颈闭锁。结合术前 CT、术中超声及肾脏集合系统解剖，直视下判断肾盏出口大致位置，可见局部黏膜略显苍白的瘢痕组织或炎性增生的肉芽组织。用斑马导丝钝头试穿瘢痕或肉芽组织中央最薄弱处（即可疑盏颈），同时经输尿管导管滴入稀释亚甲蓝，穿破后见蓝染液体喷出，确认为肾盏出口，将斑马导丝置入肾盂，在斑马导丝引导下用 5F、6F、7F、8F输尿管导管逐级扩张后保留，用等离子柱状电极围绕输尿管导管呈放射状顺行切开至接近肾实质，如为盏颈狭窄，狭窄孔可见亚甲蓝溢出，同法处理盏颈，清除完结石后留置 7F双 J管，近端越过闭锁盏颈置于穿刺肾盏， 16 F硅胶肾造瘘管越过闭锁盏颈置于肾盂。肾造瘘管保留 2周，双 J管保留 5个月。
2 结果
10例患者手术时间 35～115 min，平均 55 min，术中出血 10～40 ml，术后平均住院时间 7（6～9）d。 10例患者拔除肾造瘘管切口无漏尿，拔除双 J管后 3个月复查 CT、静脉 /排泄性尿路造影（ IVU）及尿常规、肾功能， 2例患者穿刺肾盏再次呈张力性扩张，诊断盏颈再次闭锁，其中 1例孤立肾患者肌酐升高，考虑保护局部肾单位可能改善该患者肾功能，再次行经皮肾镜盏颈切开术，术后双 J管留置 1年，目前拔除双 J管后 3个月复查肾功能正常， CT及 IVU显示肾盏无张力性扩张。另 1例患者未合并结石及感染，无腰痛等不适，未做特殊治疗。
3 讨论
1976年 Fernstro等[3]首先报告了经皮肾镜取石术的经验， 1984年北京、广州与南京等地医院在我国率先开展该项手术 [4]。2003年李逊 [5]采用一期同时穿刺并取石的微创 PCNL技术。由于对组织器官损伤小、结石清除率高，患者术后恢复快。加之内镜设备在泌尿外科进一步应用及技术的更新，极大地提高了取石成功率，并减少并发症的发生。现 PCNL已逐渐取代了开放手术的地位，成为治疗肾结石，尤其是大体积和复杂性肾结石的首选，并取得满意疗效[6-8]。肾盂或肾盏狭窄及闭锁是复杂性肾结石行切开取石和 PCNL后较少见的并发症，但仍是治疗难题，治疗不佳可能造成终生肾造瘘甚至肾切除。
肾盏颈闭锁的病因有：（1）经肾盂或肾实质切开取石时操作粗暴，盲目钳夹造成盏颈及肾盂黏膜广泛创伤；（2）结石合并感染未控制或控制不佳而急于手术；（3）经皮肾镜术中肾镜操作粗暴，损伤肾盏颈及其出口；（4）肾盂切开取石手术史；（5）经皮肾镜术后肾造瘘管留置时间长，使肾盏颈摩擦受损导致狭窄及闭锁 [9-10]。
近年来，有学者探讨了经皮肾镜术中盏颈狭窄及闭锁的不同治疗方式和疗效。石兵等 [1]提出肾盏颈口闭锁电刀顺行切开后经皮肾镜碎石取石术治疗肾盂结石。高频电刀的工作原理是通过有效电极尖端产生高频高压电流与组织接触时对组织进行加热，实现对机体组织的分离和凝固，从而起到切割和止血的目的。高频电流通过阻抗的组织时，会在组织中产生热量，导致组织气化或凝固，但同时也会造成更加明显的热损伤 [11]。而低温等离子刀是通过导电介质在电极周围形成一个高度聚集的等离子区，该区域由高度离子化的粒子组成，具有足够的能量粉碎组织内的有机分子链，从而分离分子，切割组织。由于电流不直接流经组织，故发热少，治疗温度低（ 40℃～ 70℃），热渗透及间接组织损害小 [12]。李建胜等[13]通过对比研究高频电刀与低温等离子体 对儿童扁桃体组织热损伤发现低温等离子刀切割时对扁桃体深面热损伤深度为（ 0.48±0.27）mm，高频电刀一般凝切时对扁桃体深面热损伤深度为（1.23±0.24）mm，两者有显著差异。陈合群等 [2]提出用钬激光顺行切开等治疗方案。钬激光以脉冲方式发射，其能量可以大量被水吸收，热损伤主要在表层组织中产生，组织穿透深度为 0.4 mm，脉冲发射时间短 [14]。虽然与等离子一样有组织热损伤小的优点，但因钬激光发射脉冲时光纤震动造成切割不精确，可造成周围和深部组织损伤。相比之下，等离子术中可达到非常精确的组织解剖层次与清晰的手术视野，对周围组织的热损伤范围小，切除组织的创面及周围呈无焦烧样外观，切割功能强，可达到精确解剖层次，造成周围和深部组织损伤的可能性小。
江西省人民医院采取斑马导丝引导后用等离子柱状电极顺行切开治疗盏颈闭锁的 10例经验体会：（1）对于铸型结石、结石合并感染、既往有同侧经皮肾镜或肾盂切开取石术史的患者合并有肾盏颈狭窄甚至闭锁的可能较大，术前先置入输尿管导管至集合系统，术中可通过输尿管导管注入稀释亚甲蓝判断肾盏出口；（2）部分患者根据术前双肾 CT显示结石与梗阻的关系可大致判断可能合并肾盏颈闭锁，但进一步确诊需经皮肾镜；（3）如确诊盏颈闭锁，术中可结合超声及直视下肾脏集合系统解剖结构大致判断肾盏出口的可能位置，在该区域寻找是否有略显苍白的瘢痕组织或炎性增生的肉芽组织；（4）在未确定肾盏出口前切勿盲目切开或凭感觉强行切开，尤其是既往有经皮肾镜或肾盂切开取石术病史的患者肾盂肾盏解剖结构可能发生改变，盲目切开易损伤叶间动静脉；（5）切开时需沿瘢痕组织呈放射状缓慢切开，不可大范围切开，边切边电凝止血保持视野清晰；（6）术者需有一定的经皮肾镜取石术的临床经验，且熟悉肾脏血管及集合系统内部解剖；（7）术后肾造瘘管及双 J管必须越过闭锁盏颈，造瘘管越过穿刺肾盏处需剪侧孔引流，肾造瘘管及双 J管留置时间尚无明确依据，留置时间过长易合并感染，时间过短盏颈可能再次出现瘢痕狭窄及闭锁。我院肾造瘘管留置 2周，双 J管留置 5个月，拔除双 J管后 3个月复查仍有 2例患者再次闭锁；（8）双极等离子低温切割，热穿透较浅，对周边组织损伤深度＜1 mm，且止血效果好，汽化切除瘢痕组织，使盏颈出口平滑 [13,15]。
综上所述，微创经皮肾镜下结合等离子柱状电极治疗肾盏颈闭锁有出血少、对组织损伤小、疗效确切、术后复发率低等优点，疗效显著。
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