在欧美等国，前列腺癌的发病率为男性恶性肿瘤第一位 [4]，而在我国，资料显示前列腺癌也已成为我国 70岁以上老年男性最常见的生殖系统肿瘤 [5]。随着我国 PSA筛查及前列腺穿刺活检的普及，越来越多的的局限性前列腺癌被诊断，对于早期局限性前列腺癌的治疗，腹腔镜前列腺癌根治术，已成为治疗早期局限性前列腺癌的推荐方法。对于分期较晚的高危局限性前列腺癌，现在手术指征也明显放宽[6]，多建议采取以手术根治为基础的综合治疗 [7]。
传统开放前列腺癌根治术是治疗局限性前列腺癌的标准术式，随着腹腔镜技术的推广和普及，腹腔镜前列腺癌根治术也开展得越来越广泛，并有取代开放手术的趋势，而近年来，随着 3D腹腔镜技术引入到中国，由于其可以提供高清立体三维视野，有利于盆腔手术及缝合技术的提高 [8]，因此， 3D腹腔镜前列腺癌根治术已成为前列腺癌根治术一个重要的手术方法 [9]。da Vinci机器人是目前世界上最先进的微创机器人手术系统，高清立体的视野和极其灵活的机械臂是其最主要的特点和优势，尤其在神经血管束的保留和根治术中的缝合操作 [10]，均有明显优势，可以大大减少术后尿失禁及勃起功能障碍等术后并发症的发生，因此，机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术已成为推荐的术式 [11]，在美国每年有超过 80%的前列腺癌根治术由机器人辅助完成，而在中国，随着 da Vinci机器人技术推广，前列腺癌根治术已成为机器人腹腔镜开展最多的手术， 2015年统计全国共完成机器人手术 5332例，其中前列腺癌根治术 2009例，约占 38%，其优势也可见一斑。
我科从 2005年开始逐步开展腹腔镜前列腺癌根治术，在此基础上，我们还于 2013年 3月和 2014年 9月先后引进了 3D腹腔镜技术和 da Vinci手术机器人，迅速运用到前列腺癌根治术中，充分发挥了各自的优势[12-13]。
从 2009年起至 2015年底，我们开展了腹腔镜前列腺癌根治术共 161例，其中传统腹腔镜 50例， 3D腹腔镜 36例，机器人腹腔镜 75例。通过多年经验的
表1 三种手术方式在手术时间、术中出血、术后尿失禁发生率及保留性神经后恢复勃起功能方面的比较
积累，尤其是近几年来，通过 3D腹腔镜和机器人腹腔镜前列腺癌根治术的实践，我们对前列腺癌根治术的技术进行了部分改进，获得较为满意的效果：
1. 多种方法联用精准定位膀胱颈。膀胱颈位置的准确判断是为了保留完整缩窄的膀胱颈，有利于尿道与膀胱颈吻合时良好地对合，对尿控也很有意义。由于腔镜下进行前列腺癌根治术时，无法用手准确触碰感觉前列腺和膀胱的质地差别，因此，我们可以通过其他一系列的方法来间接地判断。首先可以利用器械间接触碰前列腺和膀胱，大致感觉两者的质地，其次，可以采用牵拉导尿管的方法，大致了解两者的界限，特别是通过反复抽空、充盈导尿管气囊的方法，动态观察可以准确判断两者的分界，最后，在切开膀胱颈前壁后，还可以一边锐性切割，一边钝性游离，进行修正直至准确分离出膀胱颈。
2. ”分离前列腺及肿瘤组织。随着腹腔镜和器械的不断更新，现在前列腺癌根治术的适应证已经明显扩大，对于一些局部晚期的前列腺癌，也主张行根治术 [7]。对于分期较晚，尤其精囊部分被浸润的病例，单纯采用传统的顺行切除，可能出现界限不清、精囊难以游离的情况，因此，可以采用“顺逆结合 ”的方法，即先离断尿道，将前列腺尖部掀起，沿前列腺包膜向底部游离切除前列腺，分离至前列腺底部时，可以提起前列腺尖部，沿精囊分离，这样的优势在于避免由于分离界限不清的精囊而损伤直肠。
3. 6针缝合 +悬吊法 ”吻合尿道膀胱颈。前列腺癌根治术中尿道与膀胱颈的吻合曾经是该手术中最大的难点，难度在于吻合部位于盆腔最低位，暴露存在困难，随着腹腔镜的开展，尤其是机器人腹腔镜的出现，其灵活的机械臂彻底解决了这方面的难题。但吻合不佳会引起许多并发症，如吻合过密可能会导致吻合口狭窄，过疏则会出现漏尿，良好的吻合还可减少术后的尿失禁。因此，我们不断总结经验，提出 “连续 6针缝合 +悬吊法 ”吻合尿道与膀胱颈，起到了明显的效果。具体方法为：使用 3-0的倒刺缝线连续缝合尿道与膀胱颈，由膀胱壁起到尿道，首先吻合 4、6、8点，逐针收紧膀胱后壁与尿道，将尿管置入膀胱后，再缝合 10、2点，逐针收紧后，返回缝合 12点，收紧前壁，最后加固缝合 12点并与阴茎背深复合体进行悬吊缝合（图 1）。这样吻合的优势在于缝合的针数均匀分布在尿道膀胱颈周围，既不会引起漏尿，也不会导致吻合口狭窄，并且通过悬吊后，可以增加尿道前壁的角度，大大减少了尿失禁的发生率。
