近年来，随着影像学技术的不断发展及人们对自身身体健康重视程度的提高，越来越多的早期（T1期）肾癌患者因体检而被发现。对于早期肾癌的临床治疗的认识也从早期的根治性肾切除术（radical nephrectomy，RN）逐渐转变为肾部分切除术（ partial nephrectomy，PN），其主要是由于 PN与 RN有着相近的肿瘤控制和更理想的肾功能保留效果^[1-2]。随着腹腔镜技术在泌尿外科的广泛应用，腹腔镜肾部分切除术（ laparoscopic partial nephrectomy， LPN）已成为早期肾癌的首选方案。目前关于肾癌的术前评估主要包括肿瘤的大小、位置、深度等，但均不能系统、客观的评估 LPN的难度与风险。Kutikov等^[3]首先使用肾脏肿瘤测量评分系统（ R.E.N.A.L.评分系统）来评估 PN的手术难度。但目前，应用 R.E.N.A.L.评分系统在 LPN的报道较少。本文回顾性分析 2011年 1月至 2014年 12月在徐州医学院附属淮安医院及苏州大学附属第二医院收治的行后腹腔镜肾部分切除术（ retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy，RLPN）患者的临床资料，分析R.E.N.A.L.评分系统在 RLPN中的应用价值。

本组 96例均为单发病灶。2例患者肿瘤位于肾脏中部，术中切入肾盂，开放血流后创面渗血不能控制，行根治性肾切除术， 94例患者成功完成 RLPN。手术时间 95～192 min，平均（ 129±19）min；热缺血时间 16～38 min，平均（ 24±7）min；术中出血量 100～360 ml，平均（ 169±20）ml；除 2例术后漏尿的患者外，术后拔除引流管的时间为 2~5 d，平均（ 3±1）d；术后住院时间 7~12 d，平均（ 9±2）d。

术后患者并发症依据 Clavien分级系统进行分级^[4]。术后共 16例患者出现并发症（表 2），其中包括 4例患者出现短暂血肌酐升高（ Clavien分级 I级）， 4例患者出现高热 39.5度（ Clavien分级 I级），1例患者术后出现不完全性肠梗阻（ Clavien分级 I级）， 2例患者术后切口感染（ Clavien分级 II级），3例患者术后输血（ Clavien分级 II级），2例患者术后漏尿（Clavien分级 III级）。高热患者予以药物退热处理后体温恢复正常，不完全肠梗阻患者予保守治疗后痊愈，切口感染患者经提高抗生素等级及积极伤口换药后痊愈，漏尿患者予以放置输尿管内支架加强引流，2周后漏尿症状消失。无 IV、V级并发症。

所有患者术中标本切缘肉眼及镜下观察均阴性，病理检查结果显示，透明细胞癌 80例，乳头状细胞癌 5例，嫌色细胞癌 6例，淋巴瘤 5例。

术后患者随访 6～52个月，均未见肿瘤转移与复发。患者术前血肌酐 58.4～87.9 μmol/l，平均（72.5±2.6）μmol/l；术后 3个月复查血肌酐 56.2～ 88.4 μmol/l，平均（ 73.6±2.8）μmol/l，与术前比较差异无统计学意义（ P>0.05）。按 R.E.N.A.L.评分系统分为三组：低度复杂组（4~6分） 32例，中度复杂组（ 7~9分） 48例，高度复杂组（ 10~12分） 16例。相关分析显示：各组与手术

表2 R.E.N.A.L.评分系统与术后并发症关系

时间（ P=0.017）、术中热缺血时间（ P=0.033）、术中出血量（ P=0.002）及术后并发症（ P=0.043）均显著相关，而与术后住院时间（ P=0.858）、术后血肌酐变化（P=0.568）等无明显相关关系（表 3）。

近年来， PN在可选择适应证中的患者获益被进一步阐明，对于局限性尤其是 T1期肾癌患者， PN可提高患者术后生活质量，并延长患者生存时间 ^[5-7]。同时，随着腹腔镜技术在泌尿外科的广泛应用， LPN已成为早期肾癌的首选方案 ^[8]。但是，如何评估 LPN的难度成了我们的难题。对于 LPN而言，除了肿瘤大小，肿瘤的空间位置也是影响手术安全和疗效的重要因素。2009年，美国学者 Kutikov和 Uzzo^[3]率先提出了基于肾脏肿瘤空间位置的半定量评分系统R.E.N.A.L.评分系统，其通过分析 1966年至 2008年间有关肾脏肿瘤手术的所有文献，建立了全面衡量肾肿瘤空间解剖位置的可量化评分系统，为 LPN适应证的界定及手术难易程度的评估提供一种更实用的方法。

本研究回顾了行 RLPN的 96例患者，分析R.E.N.A.L.评分系统与围手术期相关因素的关系，结果显示 R.E.N.A.L.评分与手术时间、术中热缺血时间、术中出血量及术后并发症均显著相关，而与术后住院时间、术后血肌酐变化等无明显相关关系。在手术时间、术中热缺血时间方面，同低度复杂组与中度复杂组相比，高度复杂组的手术时间及术中热缺血时间显著较长，而前两组之间无明显差异。我们认为，手术时间的差别主要体现在肿瘤的游离、阻断肾动脉后切除以及缝合止血等步骤上，肿瘤空间解剖位置复杂时，上述操作时间也相应较长。而在术中热缺血时间，有研究表明低、中复杂评分患者行 LPN是安全有效的 ^[9]，而针对高度复杂评分患者行 LPN存在术中热缺血时间延长、术后并发症发生率高等缺点 ^[10]。术中热缺血时间可影响术后的肾功能， Bylund等^[11]发现术后肾小球滤过率与术中热缺血时间有关，更长时间的热缺血可能会导

表3 R.E.N.A.L.评分系统分组与围手术期结局相关分析

致肾功能的不可逆损害。关于 R.E.N.A.L.评分与术后肾功能关系，各研究之间也无一致结论， Okhunov等^[12]认为 R.E.N.A.L.评分与术后血肌酐变化有关， Hayn等^[9]认为 R.E.N.A.L.评分与术后血肌酐变化无明显相关。本研究结果显示，三组 R.E.N.A.L.评分与术后血肌酐变化无明显差异，由于血肌酐代表总肾功能，并不能反应分侧肾功能变化，也有可能由于样本量较小原因，需进一步扩大样本量及测量肾小球滤过率来比较。但有研究表明，腹腔镜组与开放手术组行 RN，虽然两组术中热缺血时间有明显差异，但术后肾小球滤过率却无明显差异 ^[13-14]。因此，我们认为高复杂评分患者行 RLPN，虽然术中热缺血时间延长，但术后肾功能恢复上与传统开放手术无明显差异。

在术后并发症方面， Kutikov等^[3]分析了肾癌患者术后并发症与 R.E.N.A.L.评分的关系，认为 R.E.N.A.L.评分对于 PN后并发症有较好的评估效果。也有研究表明 R.E.N.A.L.评分增高会增加患者术后漏尿的风险 ^[9,15]。本研究结果显示 R.E.N.A.L.评分与术后总并发症显著相关。共 16例患者出现并发症，其中Clavien分级 I级 9例、Ⅱ级 5例、Ⅲ级 2例，低、中复杂组主要是 I级并发症，且无 Ⅲ级并发症出现，而在高复杂组中共出现 7例并发症，其中 2例术后漏尿（Ⅲ级并发症）均出现在高复杂组中。说明术前运用R.E.N.A.L.评分可以较为准确地评价 RLPN的风险及手术难度。本研究也存在不足之处，首先本组病例来源于两所不同医院，可能存在手术经验和技术的差异；其次，选择病例数量偏少，存在选择偏倚；第三，本组为回顾性研究， R.E.N.A.L.评分系统在 RLPN上的应用价值还有待进一步前瞻性大样本的研究。综上所述，我们认为 R.E.N.A.L.评分系统能较全面评价肾脏肿瘤解剖特点，对 RLPN的风险及手术难度有一定预测作用，但仍然需进一步研究其临床应用价值。