近年来，通过腹腔镜行精索静脉高位结扎，被中保留动脉，或保留困难而行集束结扎后的疗效，认为是同开放手术一样安全有效的方法，已广泛用现报告如下。于精索静脉曲张患者的治疗，但关于术中集束结扎或保留动脉的选择性结扎仍存在争议 ^[1-2]。本文分析了2010 年1 月至2013 年12 月我院收治的青少年精索静脉曲张患者，行腹腔镜精索静脉高位结扎术中保留动脉，或保留困难而行集束结扎后的疗效，现报告如下。

该组患者中 31例成功施行保留动脉的腹腔镜精索静脉高位结扎术，另 41例分离动脉失败而行集束结扎术。两组术前精索静脉曲张分级和睾丸萎缩比例无明显差异（表 1）。动脉保留组手术时间稍长，但与结扎组相比差异无统计学意义。两组中分别有 2例术后发生阴囊水肿，动脉保留组 1例术后复发，差异均无统计学意义。术前动脉保留组有 12例患侧睾丸萎缩，术后 1年有 8例获得补偿性生长，动脉结扎组术前有 16例睾丸萎缩，术后 1年有 9例获得补偿性生长，两组比较差异无统计学意义。术后随访至 1年，两组均未发现术后患侧睾丸萎缩的情况。

精索静脉曲张的手术治疗倾向于保留精索内动脉，因为动脉结扎是睾丸萎缩的潜在危险因素，早期腹股沟管或腹股沟管下的开放手术，在无手术放大镜辅助的情况下，曾发生因精索动脉分离不清而导致患侧睾丸萎缩的报道 ^[3]。实际上，睾丸血供的来源包括睾丸动脉，输精管动脉和睾提肌动脉，它们在进入睾丸实质之前形成众多的交通支，越向上交通支越多，在内环口上方进行动脉结扎是相对安全的，此处所结扎的动脉只是睾丸上游动脉血供网中的一部分 ^[4]。Student等^[5]利用彩超监测睾丸血流的结果也表明，结扎精索内动脉对睾丸血流阻力指数并没有显著影响。

实际操作中进行精索内动脉的保留并不总能成功，分离刺激会引起动脉的痉挛而难以辨识，操作过程中的出血会导致视野的模糊进而加重动脉识别的难度 ^[6]。过于追求动脉的保留往往会延长手术时间，同时因分离导致的视野不清潜在增加淋巴管误扎的可能，及静脉漏扎的风险。关于淋巴管的保留是否会影响术后睾丸的补偿性生长，不同文献报道不一，但却一致认为有效分离淋巴管，可提高术后淋巴回流效率，减轻阴囊水肿的风险 ^[7-10]。Keene等^[11]报道利用亚甲蓝注入曲张静脉使其染色来协助术中静脉分离，从而实现高选择性静脉结扎。高选

表1 动脉保留组和动脉结扎组术前术后等相关数据的比较

注：-为使用 Fisher确切概率法

择性静脉结扎可有效避免精索内动脉和淋巴管误扎，但逐一分离静脉显著延长手术时间（平均 120 min），同时并非所有静脉均能通过亚甲蓝清楚显示，加之分离所致视野模糊的影响，会增加较小静脉漏扎的可能，因此，最终结果显示该方法术后复发率高达 12%，但因高选择性静脉结扎能有效避免淋巴管误扎，该方法术后阴囊水肿的发生率明显较低。本组研究表明，在动脉分离困难的情况下及时进行集束结扎不会显著增加手术时间，术后阴囊水肿和复发的发生率都相对较低，并无明显的组间差距。动脉结扎组睾丸补偿性生长的比例相对较低，可能与动脉结扎一定程度上会延迟睾丸脉管系统的修复重建有关，由于样本量和随访时间的限制，是否术后更长时间的修复可改善萎缩睾丸补偿性生长的比例，尚需大样本的长期随访资料进一步验证。

综上所述，腹腔镜下精索静脉集束结扎是一种安全有效的手术方式，我们推荐在行腹腔镜精索静脉高位结扎术中，在快速轻柔分离的基础上进行精索内动脉和淋巴管的保留，若动脉保留存在困难应及时施行集束结扎。