经皮肾镜碎石取石术（ percutaneous nephro-肾盂肾盏的形态、第 12肋与肾脏的关系、肾积水程lithotomy，PCNL）是目前治疗 ≥2 cm肾结石的首选度以及结石的位置、大小、形态及其与肾盏的位置方法。但出血仍为常见且有时治疗较困难的并发关系。常规采用蛛网膜下腔麻醉（腰麻）联合持续硬症，我们前期的研究及查阅相关文献报道其发生率膜外麻醉，需要时选择全身麻醉。患侧逆行插入 5F约为 4.4%^[1-4]。Jou等^[5]和莫乃新等 ^[6]均报道术中对肾输尿管导管持续滴入生理盐水辅助肾穿刺。改俯卧实质穿刺通道用电凝止血能有效减少患者术后出位，腹部垫高。在超声持续引导下采用 18 G穿刺针血量，但该报道为回顾性病例研究，尚无系统的对在所选的最佳穿刺径路，沿目标穿刺肾盏长轴垂直照和出血量的定量分析研究证实该方法的安全性进针，根据手术需要扩张建立 18 F或 20 F皮肾通和有效性。我们通过前瞻性随机对照研究微创经皮道。用 45 W钬激光将结石击碎并冲洗出。置入斑马肾镜碎石取石术（ minimally invasive percutaneous 导丝至膀胱。保留斑马导丝，直视下缓慢退出操作nephrolithotomy，MPCNL）术中用等离子柱状电极鞘，检查肾实质穿刺通道是否有明显出血点。如有对穿刺通道电凝止血，分析其在减少术后出血的治出血点表现为视野内可见阵发性喷射状出血，将有疗效果，现报告如下。

本研究共纳入 60例患者，其中男 34例，女 26例，平均年龄 39.5岁（ 19~71岁）。左侧 23例，右侧 37例；肾结石 42例，输尿管上段结石 18例。合并高血压病者 11例，合并糖尿病者 12例；既往有同侧肾脏手术史者 5例。60例患者均采用单通道一期完成手术，根据需要选择 18 F或 20 F的通道，术后分别留置 16 F或 18 F硅胶肾造瘘管，术后第 4天复查 KUB后拔除造瘘管。其中实验组和对照组各 30例，所有患者均顺利完成整个研究过程，术后随访时间 3~18个月。患者两组在年龄、性别、合并高血压、合并糖尿病及通道大小的构成比差异无统计学意义（表1）。

表1 试验组与对照组患者的一般资料比较

患者术后第一天、术后第二天以及拔除肾造瘘管后 24 h实验组比对照组尿液中血红蛋白量明显减少，且差异有统计学意义；术后实验组尿液中丢失的血红蛋白总量明显低于对照组，差异有统计学意义。我们得出术中用等离子柱状电极对 MPCNL肾实质穿刺通道进行电凝止血能减少术后出血量。而外周血中血红蛋白浓度的下降值两组比较差异无统计学意义（表2）。

表2 试验组与对照组碎石时间、尿液中血红蛋白量和血液中血红蛋白浓度变化的比较

注：术后第三天血红蛋白量不符合正态分布，用M（Q）表示，使用秩和检验

两组患者共 60例均顺利完成研究，均未输血，无需介入治疗，对照组 2例患者拔除肾造瘘管后出现阵发性肉眼血尿，伴有肾绞痛症状，给予对症治疗、药物止血及卧床休息后好转。实验组 30例患者拔除肾造瘘管后均无肉眼血尿和腰腹疼痛。

虽然 MPCNL相对于标准通道的 PCNL减少了出血等并发症的发生率，但是术后严重的出血仍时有发生。针对这种情况，国内外报道了一些减少术后出血的方法。Evans等^[7]和 Uribe等^[8]分别报道在手术结束时使用明胶和纤维凝胶为基质的止血材料填塞经皮肾通道，并取得较好的止血效果。2010年 Millard等^[9]报道通过术中在穿刺通道填塞明胶三明治止血胶（ gelatin matrix hemostatic sealant，GMHS）的新技术成功治愈了 4位 PCNL术中出现的难治性肾实质穿刺通道的出血。

2004年台湾学者 Jou等^[5]首次报道 PCNL术中用普通电极对肾实质穿刺通道的出血点进行电凝止血能减少术后出血量、输血率，但不增加并发症发生率的经验。同时他们提出对穿刺通道电凝止血后可以不放置肾造瘘管，术后患者疼痛不适症状缓解，住院时间、术后费用减少 ^[10]。莫乃新等 ^[6]和邱剑光等^[11]均报道对 PCNL穿刺通道的出血点用 Gyrus等离子柱状电极电凝止血的研究显示能减少术后出血量，但以上研究都是回顾性研究，未对具体结果做统计学分析。

我们通过前瞻性随机对照研究证实 PCNL术中用等离子柱状电极对穿刺通道电凝止血能有效的减少术后出血量。两组中都有部分患者术后第三天外周血血红蛋白浓度反而比手术结束时更高，我们分析产生这种结果的影响因素有很多，比如因目前 PCNL是一个比较成熟的手术，大出血的发生率比较低，我们纳入研究的 60例患者都未出现大出血，实验组的小出血点都能自行止血，说明术后出血量不多；患者的骨髓造血潜能不同；术中冲洗液的吸收量、术后输液量、术后饮食的差异等。

准确评价 PCNL术中用 Gyrus等离子状电极止血在减少术后出血量疗效的前提是能够精确地计算 MPCNL术后出血量。我们通过氰化高铁血红蛋白法测量各标本在波长 540 nm处的吸光度后计算出血红蛋白浓度，保证了测量结果的稳定性和准确性^[12]。本研究我们主要通过收集术后肾造瘘管和导尿管的引流液，并用氰化高铁血红蛋白法测定其血红蛋白浓度后计算出尿液中丧失的血红蛋白量做对比研究。此方法简便有效，能较准确地反映患者的显性失血量。但是因部分血液残留于肾脏集合系统、肾周，甚至膀胱内形成血块而不能准确评估，可能会对结果有一定的影响。

我们使用等离子柱状电极进行电凝止血有如下优点：（1）术中无需更换冲洗液；（2）无需负极板，避免了电流通过人体对心电的影响，尤其是对于安装了心脏起搏器的患者；（3）手术时靶组织表面温度只有 40~70℃，热穿透不深，减少对深部肾实质的损伤。李建胜等 ^[13]通过对比研究高频电刀与低温等离子体对儿童扁桃体组织热损伤发现低温等离子刀切割时对扁桃体深面热损伤深度为（ 0.48±0.27） mm，高频电刀一般凝切时对扁桃体深面热损伤深度为（ 1.23±0.24）mm，差异有统计学意义；（4）无烟雾和焦痂形成，保持了整个操作过程中视野的清晰，且不会产生振动，能精确针对小出血点电凝止血。

我们对实验组 30例患者进行电凝止血的经验体会：（1）检查穿刺通道时需保留好斑马导丝预防穿刺通道丢失，且操作鞘和肾镜同时协调缓慢退出，保持视野可见穿刺鞘的边缘；（2）当有出血点时表现为视野突然模糊，调整肾镜位置及冲洗液压力后可见局部阵发性点状喷血，为小动脉出血；（3）对出血点进行电凝止血时需调整好肾镜和电极的位置，有时需两位术者充分配合完成，只需将柱状电极前段的金属头轻触出血点，小的出血点可因电极的压迫而停止出血，我们采用 80 W功率电凝，电凝时是切不可用力推电极，以防电凝过深引起深部肾实质甚至肾段分支血管的损伤。

本研究存在的不足：（1）因样本量有限，可能会造成研究结果的偏倚，有待更多的研究甚至多中心的临床研究进一步证实其有效性；（2）PCNL出血可表现为血尿、肾脏集合系统内血凝块淤积、肾周血肿形成，甚至膀胱填塞。我们通过氰化高铁血红蛋白法比较准确地测量了患者尿液中血红蛋白含量，但是对于集合系统、肾周及膀胱内残留的血液含量未能做精确评估，而术后血液中血红蛋白浓度的变化虽然两组的区别对比显示差异无统计学意义，可能受术中冲洗液吸收引起的血液稀释、术后输液量及患者饮食状态等多种因素的影响，且患者基础血容量及骨髓造血潜能的差异也可能引起血红蛋白浓度的改变，如何减少这些因素对研究结果的影响有待进一步的研究；（3）该研究对能否减少 PCNL术后远期并发症如假性动脉瘤、动静脉瘘的发生未做系统随访；（4）对于等离子柱状电极电凝是否会对分肾功能有影响未做随访。