自从经皮肾镜技术问世以来，该项技术已成为腔内泌尿外科手术方式中一个不可缺少的组成部分，并且扮演着重要的角色。多年来为了使这项技术更加完善，科学家们不断地进行探索和创新。现就经皮肾镜技术的最新研究和近年来学者们热议的问题做一综述。

近年来，许多学者积极探讨采用不同体位下行经皮肾镜取石术的安全性及效果，并且取得不少宝贵的临床经验。

由于历史沿袭的缘故，到目前为止采用最多的仍然是俯卧位 ^[1]。然而俯卧位时由于胸部受压，长时间手术有些患者无法耐受，而且对于心肺功能不全的患者容易出现严重并发症，同时由于面部朝下，当早期出现一些病情变化时医师不易察觉。

为了克服俯卧位的缺点， Valdivia等^[2]最先报道了 577例采用仰卧位手术病例，患者术中舒适，手术效果与俯卧比较位并无明显差异。该体位缺点是供穿刺选择的区域较小，操作困难，扩张时筋膜扩张器容易推动肾脏向上方移位，因而熟悉此体位，需要一段学习过程。

侧卧位主要用于肥胖、心肺功能障碍的患者，这种体位避免了对呼吸和心血管系统的影响，而且便于术中观察。该体位时肾盂位置最低，因而术中结石不易落入肾盏反而利于集中在肾盂 ^[3]。不足之处在于该体位时肾脏活动度增大，穿刺难度增加。

斜卧位是在平卧位的基础上将患侧向上倾斜 45°（即患者后背与手术床呈 45°）。该体位的优势是对呼吸和循环影响小，术中如出现并发症可迅速中转开放手术。该体位下结肠位置向前内侧移位，因而可避免结肠损伤。穿刺后盏时工作通道与手术台夹角很小，击碎的结石易于冲出。和侧卧位一样该体位时肾盂位置最低，术中粉碎的结石易集中在肾盂。此外，如需要应用多镜联合手术时，该体位是最适合的^[4]。

选择准确的穿刺点、建立最佳的经皮肾通道无疑是决定一台手术成功的关键，它将影响整个手术的过程和效果。

长期以来泌尿外科医师一直采用 X线或超声定位。在 X线指导下能直观、准确的命中目标盏，而且可随时观察导丝、扩张器、工作鞘所处的位置和深度^[5]。但长期 X线下暴露，不免担心射线带来的损害。超声弥补了这方面的缺陷，它可以最大程度的避免穿刺过程中对胸膜和肠管的损伤，而且彩超还可以在一定程度上判断肾脏的血管情况，避开血管分布密集区。但超声对结石的形状、部位只能作大致的判断，因而不易设计最佳穿刺路径。近年来带导航的超声已经问世，该系统使用自带的 GPS导航的穿刺针进行穿刺，可以在屏幕上实时监测穿刺针的移动轨迹，以便准确的命中目标 ^[6]。也有不少医院使用双定位方式 ^[7]，即先采用超声定位穿刺，而后采用 X线调整穿刺针的走向及扩张的深度。当然无论是 X线还是超声，均只能同一时间观察到二维影像，而对空间结构复杂的结石则略显不足，例如有时在区别平行盏方面就很困难 ^[8]。

1997年 Hubert等^[9]已经开始利用 CT三维重建技术诊断泌尿系结石。三维重建技术能够立体、任意角度显示结石的空间结构，指导目标盏的选择，并可正确的计算结石体积，具有较高的准确性和敏感性，尤其对鹿角形结石、肾盏憩室等复杂病例效果显著，是最近不少学者推荐的方法。 此外，还有目前临床实际工作中较少采用的新定位方法，例如在输尿管软镜或腹腔镜指导下的可视性肾穿刺。

经皮肾镜通道大小的选择有一个发展认识过程，早期均采用大通道，即 30~36 F，此类通道视野开阔、清晰，术中甚至可将 1 cm的结石直接用取石钳取出，因此手术时间短。但此通道常导致术中、术后大出血，输血及肾切除的发生率较高 ^[10]。这种通道目前我国已基本不用，但国外仍有不少学者还在采用。

上世纪 90年代初李逊教授等提出了微造瘘的概念，即将通道缩小至 14~16 F，采用输尿管镜代替肾镜，通过多年的临床验证，发现确实使出血和肾实质损伤大为减少，后来被 Lahme等^[11]命名为 “微创经皮肾镜碎石取石术（ minimally invasive percutan­eous nephrolithotomy，MPCNL）”。与我国的经验不同，国外学者认为 MPCNL只适合直径 <2 cm结石、小儿肾结石及多通道取石时。微通道的缺陷是取石时间偏长，对体积较大的结石有时需分期取石，对于感染性结石由于术中回水困难造成肾盂压力过大导致感染性休克的机会增加。

球囊扩张器的逐渐推广及第五代 EMS超声联合气压弹道碎石清石系统的问世，使得学者们对通道的选择有了新的变化 ^[12]。近年来，介于大通道和微通道之间的新通道常被学者们采用，即 20~24 F，又称标准通道。

当然通道的选择不能模式化、教条化，需结合实际情况，仅靠改变通道的大小并不一定就是微创。例如结石较大、质地疏松、积水较重的患者宜选择标准通道，这样既不会发生大出血、又可利用超声等碎石设备提高清石效率，缩短手术时间。而对于结石小、无明显感染、肾皮质较厚的患者则适合采用微通道。对于鹿角形结石，甚至需要用多通道以加快取石速度，同时还可降低术中肾盂内压力。还用学者提倡先采用微通道，然后视结石大小、质地及通道出血情况，进而将微通道继续扩张至标准通道。

当前应用最多的是气压弹道、超声和激光。气压弹道具有效率高、价廉耐用、不产热、对组织损伤相对小的优势。碎石时造成结石移位是此设备的最大缺点，而且只能用于硬镜中。

过去的单导管超声碎石易对输尿管黏膜造成损伤，用于质地疏松的例如感染性结石较适合，而对硬度较大的结石效果欠佳。但最新的双频双导管超声碎石清石系统，碎石时不依靠组织，可避免组织损伤，对于体积大、硬度高的结石处理起来同样游刃有余。利用负压吸引可使肾盂内压力迅速下降，能有效地避免细菌毒素与致热源吸收入血 ^[13]。然而，超声碎石目前同样只能用于硬镜。

激光具有能量强、碎石效果好等优点，可将结石碎成粉末，而且具有切割、凝固作用，在术中可同时处理息肉、出血和狭窄等情况。另外由于它的直径细，因而具有最小的侵入性。随着输尿管软镜的问世，激光的应用范围越来越广，种类也越来越多，基于这些优势它甚至被视为当今腔内碎石的金标准^[14]。

经皮肾镜除了向更微创化以外，另一个发展趋势就是无管化，即经皮肾镜取石术后选择性不留置肾造瘘管（即部分无管化），甚至同时也不留置输尿管内支架管，以达到完全无管化，从而减轻患者痛苦以及术后带来的不便。

部分无管化经皮肾镜最早是由 Wickham等^[15]于1984年提出。然而，紧接着 1986年 Winfield等^[16]却报道了 2例因经皮肾镜碎石取石术（ percutaneous nephrolithotomy，PCNL）术后未留置肾造瘘管而并发了严重血尿和尿外渗，引起了大家对肾造瘘管的高度重视。此后，很长一段时间内无管化的概念很少被提及。直到 1997年美国学者 Bellman等^[17]重新提出了无管化概念，并报道了 50例部分无管化 PCNL较传统组在住院时间及止痛药物使用方面均有优势的结论。而第一次真正完全无管化 PCNL的报道是由 Goh等^[18]于 1999年率先完成。随后，国外很多研究中心纷纷体验并报道了多个随机或非随机临床对照试验并证实了无管化的安全性及可行性。近来甚至有不少无管化在儿童、鹿角形结石、多通道、马蹄肾、肾旋转不良及异位肾的患者身上成功实施的报道 ^[19]。国内无管化技术开展相对较迟，邹晓峰等 [ 20 ]于 2003年最先报道了 12例无管化 PCNL，结果显示与传统组相比，在手术时间、清石率及并发症上无明显差异，而无管化组在术后疼痛、住院时间及住院费用方面却明显优于对照组。

虽然无管化有这么多的优势，但该项技术至今仍未得到公认和普及。目前，国内外各大泌尿外科学会均未对无管化的适应证做出统一的标准，但学者们比较一致的看法是无管化要对病例有所选择。综合众多报道，一般认为：（1）结石直径 <3 cm，患肾皮质厚度 >5 mm；（2）仅建立单一通道的；（3）结石远端无狭窄、梗阻等复杂情况；（4）术中见集合系统无严重穿孔及活动性出血；（5）无结石残留或不会引起尿路梗阻的无意义残石及无需二次清石；（6）手术一侧无明显的泌尿系统感染；（7）手术时间 ≤1h。

目前研究认为，和传统 PCNL相比，无管化的优势在于能够明显减轻患者术后疼痛、缩短住院时间、降低医疗费用，而相关并发症并未增加 ^[21-22]。无管化是对传统经皮肾镜引流方式的改进，随着进一步研究和完善的循证医学支持，完全有理由相信这种自然引流方式在不久的将来一定有更大的应用前景。总而言之，经皮肾镜技术还有很多细节问题需要在临床工作中不断摸索，不断总结。而且，对于不同患者应根据具体情况采用个体化的治疗方式，灵活选择，不应当模式化、简单机械化地套用。