目的 探讨50 ml 注射器针头在超声引导精准经皮肾穿刺中的应用价值。方法 西安医学院第一附属医院采用50 ml 注射器针头辅助超声引导经皮肾穿刺，行经皮肾镜碎石取石术（PCNL）病例256 例，对穿刺次数、穿刺时长、回抽尿液的颜色、术中周围脏器损伤等进行回顾性分析。结果 256 例患者一次穿刺成功率92.97%（238/256）。穿刺时长18～62 sec，平均（30±10） sec。术中穿刺回抽尿液无明显出血，术中无胸膜、腹膜、肠管等脏器损伤。结论 50 ml 注射器针头在超声引导经皮肾穿刺过程中具有经济实惠、取材容易、精准穿刺的优点，穿刺成功率高，穿刺时间短，有利于初学者及基层医院推广，是一项安全、有效的改良穿刺技术。
Objective To explore the application value of 50 ml syringe needles in utlrasoundguided percutaneous nephrolithotomy. Methods A total of 256 patients underwent ultrasound-guided percutaneous nephrolithotomy(PCNL) with 50 ml syringe needles ta the First Affiliated Hospital of Xi'an Medical University; number of punctures,length of puncture, color of pumped urine and intraoperative injury of peripheral organs were retrospectively analyzed. R esults For the 256 patients, success rate of one puncture was 92.97% (238/256). The length of puncture was 81~62 s, with an average of (30±10) s . The urine pumped during operation presented no obvious bleedin,g and no pleura, peritoneum and intestinal canal injury occurred during operation. Conclusion Fifty ml syringe needle is an economy, easy access and precision puncture in ultrasound-guided percutaneous nephrloithotomy. It achieves high success rate of puncture and shortens length of puncture, which is conducive tothe promotion by beginners and grass-roots hospitals. It is a safe and effective improved puncture technique.
引言
对于>2 cm 的肾中上盏结石、肾盂结石，>1.5 cm 的肾下盏及输尿管上段结石，经皮肾镜碎石取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是目前首选的治疗方案[1-2]。虽然PCNL 相对于开放手术具有微创及康复快等优点，但出血及术后感染仍是较常见的并发症[3]。建立正确的经皮肾通道，是成功完成PCNL 最关键步骤。超声引导下经皮肾穿刺为建立经皮肾通道的关键[4]。西安医学院第一附属医院采用50 ml 注射器针头辅助超声引导经皮肾穿刺，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组256 例患者均具有PCNL 的手术指征，其中男性132 例，女性124 例，年龄28～74 岁。单纯输尿管上段结石106 例，输尿管上段合并肾结石60 例，肾多发结石65 例，肾铸型结石18 例，肾盏结石7 例。术前CT 检查：重度肾积水35 例，中度肾积水88 例，轻度肾积水114 例，无肾积水19 例。其中肾积脓患者15 例，马蹄肾2 例，重复肾1 例。
1.2 方法
全身麻醉成功后，患侧输尿管插管制造人工肾积水后取俯卧位，选择美国索诺声（Sonosite）公司生产的便携式彩超，采用3.5 MHz 凸阵探头，检查肾、输尿管结石及肾脏与周围脏器关系，选择最佳目标肾盏，更换彩色多普勒模式观察穿刺通道血流情况，尽量避开血管。确定目标肾盏后，在超声引导下，我们采用50 ml 注射器12 号针头和肾穿刺针两步法穿刺：第一步为皮肤至肾皮质的穿刺，以超声探头头端入针方式进行穿刺，12 号针头于超声头端正中与超声平面平行，穿刺方向正对目标肾盏的穹隆部，方向及角度不合适可在肾外重新调整，穿刺至接近目标肾盏对应的肾皮质处（图1）；第二步为肾皮质至肾盏的穿刺。左手食、中指固定注射器针头，右手选择17.5 G 肾穿刺针插入注射器针头内，直接穿刺入目标肾盏（图2）。退出针芯观察有无尿液流出，无尿液流出可用5 ml 注射器回抽。穿刺过程中均在超声监视下进行。
2 结 果
本组共256 例患者，穿刺肾盏选择：上组肾盏5 例（2.0%），中组肾盏223 例（87.1%），下组肾盏28 例（10.9%）。通道建立于第12 肋下96 例（37.5%），第11 肋间159 例（62.1%），第10 肋间1 例（0.3%）。256 例患者一次穿刺成功92.97%（238/256）。穿刺时长18～62 sec，平均（30±10）sec，术中穿刺回抽尿液无明显出血。术中无胸膜、腹膜、肠管等脏器损伤。
3 讨 论
近年来，我国泌尿系结石发病率为1%~5%，南方地区甚至高达10%，随着饮食结构的变化，有增加趋势[5]。PCNL 已成为治疗肾结石的重要方法之一，并是大多数鹿角形肾结石首选治疗方案[6]。PCNL 相对以往的切开取石，具有创伤小、并发症少、恢复快等优点，随着临床经验和设备的进步，已广泛应用于各级医院[7-8]。超声引导经皮肾镜技术学习曲线陡峭，在熟练掌握超声的基础上，至少需要30 例的实践经验，手术医师的技能才会有所提高[9]。尤其对于初学者，在超声引导经皮肾穿刺中副损伤、并发症明显增加，增加患者的痛苦及经济负担，也增加了医疗事故的风险。因此一种简单实用易于初学者开展的穿刺方法至关重要。
苏清华等[10] 对106 例患者行超声引导经皮肾穿刺，穿刺成功率达95.5%。余伟民等[11] 对212 例患者行超声引导下经皮肾穿刺，平均穿刺时间（56±22）sec，平均穿刺次数（1.2±0.5）次，其中一次穿刺成功率80.2%。
超声引导下的经皮肾穿刺的进针部位和穿刺方向的把握是经皮肾通道建立的关键。关键点如下：（1）目标肾盏的选择，最好选择经肾脏外侧缘后穿入后排肾盏，以下后组肾盏最为安全；（2）皮肤穿刺点的选择，一般选择腋后线12 肋上下为穿刺点，但根据短距原则（short）、高点原则（vertex）、钝角原则（obtuse）、穹隆原则（fornix）的SVOF原则设计穿刺部位及方向[12]，尽量使皮肤穿刺点与肾盏穹隆及盏颈轴线位于同一直线，沿肾盏长轴入路，避免肾盏颈间穿刺，减少出血；（3）穿刺针的寻找，超声下寻找穿刺针至关重要，时刻要保持穿刺针与超声探头声束轴线处于同一平面，而手术实际操作过程中，很难时刻保持这种平行关系，经常出现针道偏移或丢失，导致出血甚至穿刺失败，我们采用50 ml 注射器12 号针头在超声引导下直接穿刺至目标肾盏对应的肾皮质处，12 号针头较穿刺针粗、短、直，故在超声下清晰可见，能够实时清楚地观察到针尖的位置；（4）穿刺方向的把握，尽管设计的穿刺部位及方向理想，实际穿刺方向经常不按预定方向进针，17.5 G 穿刺针较软，不易刺穿皮肤，容易弯曲，手感欠佳，不能按预定方向穿刺，一旦出现方向偏离，不易调整，而12 号针头较穿刺针硬，容易刺穿皮肤，不易弯曲，手感好，能按预先设计穿刺方向穿刺，始终使针与超声探头声束轴线处于同一平面，防止针道偏移或丢失，可以精准穿刺至目标肾盏对应的肾皮质处，在第二步穿刺中本法使用12 号针头为穿刺针刚性引导外鞘，等效于17.5 G 穿刺针直接于肾皮质处穿刺，穿刺径路短，易于控制方向，有利于精准穿刺至目标肾盏。
精准穿刺是目前技术发展的趋势，以GPS 导航下穿刺为代表。GPS 导航设备可以实时追踪并显示穿刺针的方向和深度，提高穿刺成功率[13]。但其设备昂贵不利于推广，本方法具有经济实惠、取材容易、精准穿刺至目标肾盏等优点，是超声引导下精准穿刺的有益探索。
- [1] Türk C, Petrik A, Sarica K, et al. EAU guidelines on interventional treatment for urolithiasis[J]. Eur Urol, 2016, 69(3): 475-482.
- [2] 那彦群等. 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2013 .
- [3] Skolarikos A, Alivizatos G, De La Rosette JJ. Percutaneous nephrolithotomy and its legacy[J]. Eur Urol, 2005, 47(1): 22-28 .
- [4] Kyriazis I, Panagopoulos V, Kallidonis P, et al. Complications in percutaneous nephrolithotomy[J]. World J Urol, 2015, 33(8):1069-1077.
- [5] 叶章群, 刘浩然. 泌尿系结石的诊断治疗进展[J]. 临床外科杂志,2017, 25(2): 85-88.
- [6] 李逊. 经皮肾镜取石术的微创理念[J/CD]. 中华腔镜泌尿外科杂志( 电子版), 2010, 4(3): 176-179.
- [7] 马凯, 黄晓波, 熊六林, 等. 新型超声导航系统引导经皮肾穿刺行经皮肾镜取石术16 例[J]. 北京大学学报: 医学版, 2014, 46(4):563-565.
- [8] 郭晓峰, 段先忠, 金美华, 等. 超声引导下微创经皮肾镜取石术治疗上尿路结石120 例临床分析[J]. 微创医学, 2014, 9(1): 67-69.
- [9] 许清泉, 黄晓波, 熊六林, 等. 超声引导下经皮肾镜手术建立皮肾通道的学习曲线[J]. 中国微创外科杂志, 2009, 9(1): 38-40.
- [10] 苏清华, 林浩群, 刘建, 等. 不使用穿刺架超声引导经皮肾镜取石术的体会[J]. 现代泌尿外科杂志, 2016, 21(3): 206-208.
- [11] 余伟民, 曹君, 阮远, 等. 超声引导“经肾盏穹窿- 盏颈轴线两步穿刺法”建立经皮肾通道[J/CD]. 中华腔镜泌尿外科杂志(电子版), 2016, 10(3): 9-12.
- [12] 王少刚, 余虓. 经皮肾镜碎石取石术的现状与进展[J/CD]. 中华腔镜泌尿外科杂志( 电子版), 2016, 10(3): 1-4.
- [13] 刘建河, 沈海波, 潘春武, 等. GPS 导航超声系统实时定位穿刺PCNL 处理复杂肾结石22 例报告[J]. 临床泌尿外科杂志, 2013,28(12), 900-902.
