输尿管软镜联合钬激光碎石治疗肾结石具有安全、有效，损伤小，恢复快等优点，是目前肾结石的重要治疗方法之一。然而，输尿管软镜术后常会出现感染并发症，严重者可能发生尿脓毒血症。尿脓毒血症是由泌尿系统感染而引起的脓毒血症，病情危急进展快，病死率高^[1]。因此，我们通过回顾性分析我院2015 年1 月至2016 年9 月66 例输尿管软镜术后患者临床资料，探讨输尿管软镜术后发生尿源性脓毒血症的危险因素。

在术后尿脓毒血症危险因素的单因素分析中，两组在结石大小、脓尿、手术持续时间、结石类型为感染结石的差异有统计学意义。两组在年龄、性别、糖尿病史、高血压病史、结石手术史、肾功能不全、肾盂积水、术前尿细菌培养等方面差异无统计学意义（表1）。所有患者术前均进行尿细菌培养，19 例患者培养结果为阳性，其中13 例培养结果为大肠杆菌。尿常规分析结果28 例提示为脓尿，将尿白细胞计数划分为等级资料后进行相关分析发现，感染的发生率随着尿白细胞计数的增加而增加（r=0.980，P=0.023）。在对以年龄、性别、糖尿病史、高血压病史、结石手术史、肾功能不全、肾盂积水、术前尿细菌培养、结石大小、脓尿、手术持续时间、感染结石等作为自变量的多因素Logistic 回归分析中，术后尿脓毒血症的危险因素有脓尿（P=0.019），手术持续时间（P=0.021），感染结石（P=0.032）（表2）。

表1 术后尿源性脓毒血症危险因素的单因素分析

表2 尿源性脓毒血症主要危险因素的Logistic 回归分析结果

肾结石是泌尿外科的常见疾病。微创碎石取石是治疗这类疾病主要的治疗方法。输尿管软镜联合钬激光利用自然通道治疗上尿路结石，具有高效、安全、可重复治疗等优点，目前已成为上尿路结石重要的治疗方法之一^[1]。然而，输尿管软镜碎石术后仍可出现一系列感染并发症，如发热，肾盂肾炎，甚至发生尿脓毒血症^[2]。有研究表明内镜处理上尿路结石感染性休克的发生率约为1.3%，发生感染性休克的患者死亡率高达66%^[3]，尽管术前使用抗生素预防感染，但仍不可能完全避免尿脓毒血症的发生。本研究中，我们对输尿管软镜术后可能导致尿脓毒血症的一些重要指标进行分析发现，脓尿、手术持续时间、感染结石是输尿管软镜术后尿脓毒血症的危险因素。

目前，尿液的细菌培养是判断尿路感染的最可靠的方法，我们还可以根据药物敏感试验结果指导抗生素的使用。然而，在实际临床工作中，尿细菌培养阳性率较低，即使是尿细菌培养是阴性，术后仍可发生感染。本组中我们发现脓尿是输尿管软镜术后尿脓毒血症的危险因素。本组将患者尿白细胞计数划分为等级资料后进行相关分析发现泌尿系感染的发生率随着尿白细胞计数的增加而增加（r=0.980，P=0.023），与文献报道相近^[4] 。正常人尿液中无细菌存在，由于肾结石伴发感染可为细菌的繁殖提供良好的环境。输尿管软镜手术中持续的水灌注，可使肾盂内压升高，肾盂小管、肾盂淋巴管开放。当钬激光将结石击成碎片时，大量的细菌及其产物随灌注液经开放的肾盂小管、肾盂淋巴管、肾盂静脉进入循环系统，可引起全身炎性综合征甚至脓毒血症。术前脓尿易发生术后感染及脓毒血症，其原因可能有：（1）结石引起尿路梗阻导致尿液引流不畅，容易引起细菌感染甚至积脓；（2）细菌的代谢产物内毒素在脓毒血症中发挥重要的作用。Rao 等^[5] 的研究结果显示，术前脓尿及菌尿与内毒素密切相关，而且内毒素无法被抗生素消灭，当血液中内毒素达到一定水平后，可引起严重的浓度血症。已有研究表明，对于术前有明显尿路感染、菌尿、脓尿者，应给予充分抗感染治疗后再进行手术，可明显降低术后尿脓毒血症的发生率^[6]。

手术的持续时间是另一个输尿管软镜术后尿脓毒血症的危险因素。手术时间的长短与结石的大小、位置，尿路解剖结构复杂程度，术者的经验与手术熟练程度密切相关^[3]。手术时间的延长，术中灌注液用量增加，肾盂内压升高，细菌、内毒素等可经肾盂内静脉大量反流至循环系统内，引起发热、全身炎症综合征，甚至感染性休克。手术时间>90 min与术后感染性休克相关^[7-8]。Flannigan 等^[9] 研究发现，持续肾盂内压>20 mmHg 与术后发热有关，当肾盂内压>30 mmHg 超过30 sec 容易出现全身炎症综合征。另外，手术操作时间越长，越容易损伤肾盂黏膜，感染物质更容易入血，引发脓毒血症^[10]。本研究中7 例尿脓毒血症患者的手术时间超过90 min。因此，缩短手术时间，可更好的预防术后感染并发症的发生。

感染性结石对于输尿管软镜术后尿脓毒血症的发生也有重要意义。由于大部分感染性结石为鸟粪石，结石内部可存在大量的解脲细菌，细菌外被晶体包绕形成磷酸盐覆盖物，结石内细菌就成为感染的重要来源。感染性结石极易破坏正常尿路黏膜的粘多层，使细菌更容易附着黏膜表面和进入循环内^[11]。Mcaleer 等^[12] 报道普通结石平均的内毒素水平约340.3 ng/g，而感染性结石平均内毒素水平可达12 223 ng/g。手术时间越长，肾盂黏膜越容易被损伤，随着灌注压的持续升高，细菌、内毒素等感染物质大量进入血液中，术后可出现发热、菌血症，甚至引发脓毒血症。因此，缩短手术时间，术中持续低灌注压可有效降低灌注液和感染物质的吸收，更有利于预防严重感染的发生^[13-14]。

手术时间越长，术前脓尿越严重，结石类型为感染性结石的患者输尿管软镜术后更容易发生尿脓毒血症。这可帮助我们对输尿管软镜术后患者进行治疗评估。术前充分控制尿路感染，尽量缩短手术时间，术后严密监测，加强治疗，防止术后尿脓毒血症的发生与进展。本研究为回顾性研究，存在一定的局限性：第一，收集的病例数有限；第二，术中肾盂压力未能准确测量，肾盂压未能维持在恒定低压水平进行手术。今后本研究组需进一步扩大样本量，增加观察指标，进一步完善手术设备，更好地预防术后尿脓毒血症的发生。

总之，输尿管软镜联合钬激光治疗直径<2 cm肾结石是安全，有效的。手术持续时间、脓尿、感染结石是输尿管软镜术后尿脓毒血症的危险因素。因此，对于术前尿分析为脓尿，手术持续时间长，感染结石的患者，术后应提高警惕性，一旦发生尿脓毒血症，早发现、早处理是治疗策略中的关键。