目的 分析腹腔镜下半肾及输尿管切除治疗小儿重复肾输尿管的病例，总结手术技巧及经验。方法 回顾分析2015 年12 月至2016 年11 月于我院因重复肾接受腹腔镜下选择性血管阻断切除上半肾的儿科患者资料。本组纳入患者11 例，男4 例，女7 例。年龄6 个月至8 岁。所有患者完成术前准备后全麻下手术治疗。手术采用3 通道经腹腔入路腹腔镜下上半肾及其输尿管切除，术中在辨别并处理上肾输尿管后选择性阻断上肾血管后切除上半肾。记录手术时间、失血量、术后创面引流量、术中副损伤及术后并发症。术后3 d 复查患肾超声，血、尿常规及血肾功。门诊随访1～6 月。结果 所有手术均顺利完成，无中转开放及输血病例。平均手术时间133（110～154）min, 术中出血量14（10～20）ml。术后6 h 进食，引流管停留时间3 d，平均术后总引流量16（5～38）ml。术后1 d 下地活动。术后平均住院时间5 d。所有患者获得术后1～6 月随访。手术前后血红蛋白水平差异无统计学意义。无肾萎缩及输尿管残端感染出现。结论 腹腔镜下半肾及输尿管切除治疗小儿重复肾输尿管安全有效，手术创伤小，可以避免保留肾的缺血再灌注损伤，术中、术后失血少，值得临床推广。
Objective To evaluate the effect of laparoscopic heminephrectomy in treatment of children patients with duplex kidneys. Method Eleven patients (4 males and 7 females) who had been diagnosed with duplex kidney and received laparoscopic heminephrectomy in Pediatric Surgery Department of Sichuan Academy of Medical Sciences & Sichuan Provincial People's Hospital between December 2015 and November 2016 were reretrospectively reviewed. The operations were carried out under general anaesthesia. During the operation the “highly selective clamping of renal vascular” was employed. Patients' characteristics, presenting symptoms, operative time, and blood loss, early and late complications were all collected retrospectively. Result All 11 patients received laparoscopic heminephrectomy with highly selective clamping of renal vascular. All operations went smoothly without converted to open surgeny and blood transfusion. Average operative time was 133 min (range 110-154 min), blood lose was 14 ml (range 10-20 ml), mean hospital stay after operation was 5 days. On follow-up of 1-6 months no symptomatic urinary tract infections (UTIs) and atrophic kidney were detected. Conclusion Laparoscopic heminephrectomy is a minimal invasive procedure for the treatment of pediatric patients. Highly selective clamping of renal vascular is important for the preservation of renal function and also the blood loss control.
引言
肾及输尿管重复畸形是一种相对少见的肾脏畸形。重复肾可无临床症状，也可以有反复泌尿系感染等症状出现。过去，对于重复肾的处理多选择手术切除发育不良的上半肾及其引流输尿管。目前，临床上对重复肾的处理依据不同表现而呈现高度的个性化，有部分选择切除重复的上半肾，有部分选择保留重复肾，在保留重复肾的具体手术操作上又有上肾输尿管与下肾肾盂或输尿管吻合，或者患侧输尿管膀胱分别或共鞘再植等多种方式。但对于表现为积水的无功能或功能差的重复肾临床上多选择手术切除。对于重复肾输尿管切除手术，过去多采用腰切口经腹膜外实施。但经腰切口手术存在输尿管切除不完全，重复肾血管显露不清出血较多等问题。本组患者采用了腹腔镜下的重复肾输尿管切除，效果良好，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2015年12月至2016年11月四川省人民医院采用腹腔镜下重复肾输尿管切除治疗，患儿11例，其中男4例，女7 例。年龄6个月至8岁。2例患者产前超声结构筛查发现，3例因尿道口滴沥发现，1例因排尿困难被发现，其余5例因反复泌尿系感染发现。
所有患者术前进行泌尿系超声及CT 造影检查。有排尿梗阻及反复泌尿系感染患者术前进行了排尿性膀胱造影检查。年长患儿接受了肾动态核素扫描检查。入院后安排患者进行大便常规、尿常规、血常规、血生化、凝血功能、输血前感染疾病筛查常规实验室检查。术前禁食，胃肠道准备。
1.2 手术方法
气管内插管全身麻醉。患者取健侧45°侧卧位。采用经脐、脐- 胸骨连线中点、患侧腹直肌外缘脐- 髂前上棘连线交点三点进5 mm Trocar。手术时先打开结肠肝/ 脾曲韧带，打开侧腹膜及肾周筋膜后显露患侧肾。于肾下极探查，发现两根输尿管，再次证实重复肾双输尿管畸形诊断。辨别上半肾输尿管，注意保护下半肾引流输尿管，顺行分离上半肾输尿管至盆底后离断。将输尿管近段逆行拖至肾蒂，自血管蒂下方拖出。以肾盂分界线大致判断预切线。循肾动、静脉寻找上半肾分支，以肾盂分界线判断，直至分离显露可判断的最次级分支血管，分别阻断。观察上下肾缺血分界线，确认无误后离断各支结扎血管。沿缺血线偏上肾0.5～1 cm剪开肾包膜。提起上位肾盂，自肾门处开始超声刀离断肾实质，保持集合系统完整。检查无活动出血后缝合残肾创面。自脐部鞘管取出标本。创面留置引流管一条自腹直肌鞘管引出。
记录手术时间、失血量、术后创面引流量、术中副损伤及术后并发症。常规术后6 h 进食。术后3 d复查患肾超声，无肾周积液，渗出引流干净拔除引流管，同期复查血、尿常规及血肾功。术后4～7 d 出院。术后门诊复查泌尿系超声及尿常规。
1.3 统计学方法
采用SPSS 10.0 统计软件分析数据，对患者术前术后血常规、血红蛋白水平进行记录，采用配对t 检验，P<0.05 表示差异有统计学意义。
2 结 果
手术均顺利完成，无中转开放及输血病例。平均手术时间123（110～154）min，术中出血量14（10～20）ml。术后6 h 进食，引流管停留时间3 d，平均术后总引流量16（5～38）ml。术后1 d下地活动。术后平均住院时间5 d。术前术后患者血红蛋白水平差异无统计学意义（P=0.67）。所有患儿获得术后1～6 个月随访。未观察到残肾上极及肾周尿囊肿形成。无肾萎缩及输尿管残端感染出现（表1）。
3 讨 论
重复肾是小儿上尿路畸形，数目上可重复一组或多组集合系统，可双侧同时患病。多数上位肾发育不良或积水，其引流输尿管可完全重复也可与下位肾盂或输尿管相连呈“Y”形。完全重复者其输尿管远端可与下位输尿管共鞘开口于膀胱，也可分别开口于膀胱或异位开口于后尿道、阴道甚至输精管等处[1-2]。此外，重复肾之输尿管末端可以膨出形成囊肿，也可因开口宽大抗返流机制丧失而形成不同级别膀胱输尿管返流。也有报道重复肾畸形可以合并马蹄肾等其他畸形[3-4]。
由于解剖结构各异，造成了重复肾的临床表现也千差万别。由于重复肾之输尿管末端可膨出形成梗阻或因开口宽大、抗返流机制丧失形成膀胱输尿管返流，所以反复泌尿系感染是重复肾患儿最常见的表现之一。由于重复肾功能不良、引流冲刷能力差，重复肾感染尿检可提示感染严重，难以治愈，但全身症状却不一定很重。我们有1 例合并严重返流的患儿，没有干预的情况下同一天尿液常规检查可以从正常到白细胞（5+），而且反复如此。分析可能是尿路感染局限在重复肾及其引流输尿管内，而异位输尿管开口位于膀胱颈处，当收集尿液标本来源不同时检查结果迥异。这在术中膀胱镜检查中得到了证实。由于输尿管开口位置异常而导致正常排尿间歇有尿道口滴沥是重复肾患儿的另一常见表现，这在女性患儿中更为常见。少部分患儿会因为输尿管末端膨出形成囊肿过大而导致膀胱内口梗阻，引起排尿困难症状，这部分患儿如病程过长会累及膀胱及健侧，应该及早处理。虽然少部分重复肾可以完全没有临床症状，但多数重复肾上肾发育不良或合并积液。也有部分学者报道了重复肾合并下肾积液的情况[5]。极少数患者会因为肾盂输尿管积液表现为腹部包块。在我们的病例中虽然都有患肾积液，但没有表现为腹部包块的情况，这与Abedinzadeh 等[6] 的报道不同，分析原因可能是因为我们的病例都是儿童患者，发现及处理较早，而他们的病例中有不少是成人患者，处理较晚，积水很重。此外，国内外也有学者报道重复肾合并结石的病例[7-8]。
对于重复肾的处理，过去多主张手术切除。随着对重复肾的认识进一步加深，各种保肾手术出现，现在对重复肾的处理呈现高度个性化。现在可以实现重复分肾功能的检测[9]，所以可以实现基于分肾功能评价的个性化处理，对于功能良好的、无症状的重复肾可以不处理，单纯临床随访；对于功能良好，但有临床症状的重复肾，可以视情况采用保肾治疗；对于发育不良，功能不佳的重复肾，建议手术切除。重复肾上半肾切除并不会影响下半肾功能[10]。
重复肾的切除手术过去多采用经腰切口开放手术切除，为了达到对上半肾的充分暴露，需要手术切口较长，创伤较大。即便如此，受切口大小限制，开放手术对远段输尿管无法有效切除，常常导致术后残留输尿管感染。另外，受视野限制，对可能存在的异位滋养血管不能及时发现及处理。腔镜下重复肾输尿管切除目前主要有后腹腔入路及腹腔入路两种[11-13]。受后腹腔间隙大小限制，后腹腔镜下重复肾切除手术在成人患者中使用较多，小儿患者中应用较少[14]。经腹腔入路解剖标志明确，对重复输尿管的寻找及辨别更为容易，空间相对较大，操作方便[5]。本研究报告的病例在实施上半肾切除前进行了选择性血管阻断，避免了阻断肾动脉手术时的缺血再灌注损伤。同时，选择性血管阻断后切除上半肾无论是术中失血或者术后失血都极少。近年来，随着手术机器人在小儿外科的逐渐开展，也有部分医师开始尝试在切除重复肾的手术中选择使用机器人辅助[15]。随着手术机器人的推广及发展，以后可能惠及更多的患者。
总之，腹腔镜下选择性血管阻断切除小儿重复肾输尿管安全有效，手术创伤小，可以避免保留肾的缺血再灌注损伤，术中、术后失血少，值得临床推广。
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