达芬奇机器人辅助腹膜后腹腔镜肾上腺切除术
200025 上海交通大学医学院附属瑞金医院泌尿外科
关键词: 机器人 ;腹腔镜 ;肾上腺切除术
Da Vinci robot assisted retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy
He Wei, Xie Xin, Dai Jun, Huang Xin, Zhu Yu, Wang Xiaojing, He Hongchao, Xu Zhaoping, Sun Fukang.
Department of Urology, Ruijin Hospital, Shanghai Jiaotong University, School of Medicine, 200025 Shanghai, China
Keywords: Robot ; laparoscopy ; adrenalectomy
DOI : 10.3877/cma.j.issn.1674-3253.2018.02.002
备注
基金项目:国家自然科学基金面上项目(81572621);上海交通大学医工交叉青年基金(YG2016QN65);上海市卫计委面上项目(201540081)
通讯作者:孙福康,Email:
sunfukang6@126.com
目的 探讨达芬奇机器人辅助腹膜后腹腔镜肾上腺切除术(RARA)的安全性与可行性。方法 2016年 3月至 2017年 3月,我科以腹膜后途径行 RARA患者 26例,并与同时期内的经腹腔途径达芬奇机器人辅助肾上腺切除术(RATA)46例,以及常规腹膜后腹腔镜肾上腺切除术(RLA)122例的手术时间(OT)、失血量(EBL)、住院天数(HS)、恢复进食时间(TRFI)进行比较。结果 三组患者术前一般资料差异无统计学意义。RARA的手术时间(45±6)min,失血量(26±5)ml,住院天数(3.6±0.8)d与 RATA[(53±4)min、(22±3)ml、(3.5±1.3)d]及 RLA[(43±3)min、(26±3)ml、(2.9±0.5)d]间差异均无统计学意义( P>0.05),但在术后早期进食方面表现优于RATA[(18.8±2.2)h vs (24.8±4.7)h, P=0.036]。结论 RARA是一种安全可行的手术方式,有利于患者术后早期肠道功能恢复。
Objective To explore the safety and feasibility of !![Da Vinci robot assisted retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy] (RARA). Methods Twenty-six patients who underwent RARA with retroperitoneal approach, 46 patients who underwent Da Vinci robot assisted transperitoneal adrenalectomy (RATA) and 122 patients who underwent conventional retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy (RLA) in the same period in our department from March 2016 to March 2017 were selected. Their operation time (OT), estimated blood loss (EBL), hospital stay (HS) and time to recover food intake (TRFI) were compared. Results The preoperative general data presented no statistically significant difference between three groups. The operation time (45±6) min, estimated blood loss (26±5) ml and hospital stay (3.6±0.8) d of RARA had no statistically significant difference (P>0.05) compared with those of RATA [(53±4) min, (22+3) ml, (3.5±1.3) d] and RLA [(43±3) min, (26±3) ml, (2.9±0.5) d], but the early postoperative food intake was better than that of RATA [(18.8±2.2) h vs (24.8±4.7) h,P=0.036]. Conclusion RARA is safe and feasible, which is beneficial to the early postoperative recovery of intestinal function.
引言 根据我们以往常规后腹腔镜肾上腺切除术(retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy,RLA)的经验,腹膜后途径较经腹腔途径有着较明显的优势,如:对腹腔内脏器无干扰损伤;手术时间短,术后肠道功能恢复较快等。我们于2016 年3 月开始尝试经腹膜后途径行达芬奇机器人辅助肾上腺切除术(robot-assisted retroperitoneal adrenalectomy,RARA)。截至2017 年3 月,共26 例,与同期行经腹腔途径机器人肾上腺切除术(robot-assisted transperitoneal adrenalectomy,RATA)42 例,以及RLA 122 例比较,探讨RARA 的安全性与可行性。
1 资料与方法 一、RARA 26例,原发性醛固酮增多征 10例,库欣综合征 10例,嗜铬细胞瘤 4例,无功能腺瘤2例。26例患者中有 6例有患侧腹部手术史。肿瘤直径(4.9±0.6) cm。手术采取全麻,取健侧卧位,垫高腰部后再取折刀位。于髂嵴腋中线交界处上方一横指处做一 2cm横行切口,进入腹膜后间隙,食指扩张腹膜后间隙,置入 12 mm Trocar作为镜头孔,置入达芬奇专用镜头。建立气腹,维持压力于 15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。直视下分别于腋前线、腋后线肋缘下方交界处置入 2个 8mm达芬奇专用 Trocar,1号臂接超声刀,2号臂接马里兰电凝镊。另于镜头孔腹侧 5 cm处置入 12 mm Trocar作为辅助孔(图1 )。切开肾周筋膜,于肾上极内侧找到肾上腺。分离肾上腺周围组织,肾上腺全切者以hem-o-lok结扎中央静脉后切除肾上腺。对于双侧病变或有遗传倾向者而需保留正常肾上腺皮质者,以hem-o-lok封闭切缘后切除肿瘤。
二、RATA 42例,原发性醛固酮增多症 20例,库欣综合征 6例,嗜铬细胞瘤 7例,无功能腺瘤 9例。肿瘤直径(4.6±0.3)cm。42例均无患侧腹部手术史。手术采取全麻,取健侧卧位。于脐孔上方 2cm处以 Veress法建立气腹,维持压力于 15 mm Hg,置入 12 mm Trocar作为镜头孔,置入达芬奇专用镜头。直视下分别于锁骨中线肋缘下方交界处,以及麦氏点 /反麦氏点置入 2个 8 mm达芬奇专用Trocar,1号臂接超声刀,2号臂接马里兰电凝镊。另于镜头孔同一平面头端 5 cm处置入 12 mm Trocar作为辅助孔。肾上腺处理同 RARA。
三、RLA 122例,原发性醛固酮增多症 52例,库欣综合征 15例,嗜铬细胞瘤 12例,无功能腺瘤43例。肿瘤直径(3.1±0.2)cm。于髂嵴腋中线交界处上方一横指处做一 2 cm横行切口,进入腹膜后间隙,食指扩张腹膜后间隙,置入 12 mm Trocar作为镜头孔,建立气腹,维持压力于 15mm Hg。直视下分别于腋前线、腋后线肋缘下方交界处置入 1个 5 mm和1个12 mm Trocar。手术体位及步骤同 RARA。
四、统计方法
采用 SPSS 15.0软件。计量资料以(`x±s)描述。RARA、RATA、RLA三组间手术数据及体质量指数(body mass index,BMI)、肿瘤直径差异检验采用 ANOVA方差检验。组间恢复进食时间差异用 t检验。组间性别、肿瘤部位差异用 χ2 检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结 果 一、三组间性别、肿瘤部位、BMI、肿瘤直径差异无统计学意义(P>0.05,表1 )。
二、三组间在手术时间、失血量、住院天数间差异无统计学意义,在早期恢复进食方面, RARA组较 RATA组具有优势。所有手术均获成功,无中转腹腔镜或开放手术,术后无严重并发症(表2 )。
3 讨 论 肾上腺疾病无论良恶性,大多需要手术治疗,可供选择的手术方式主要有开放、腹腔镜、单孔腹腔镜 [1-3] 和机器人手术。自 1992年 Gagner等 [4] 成功施行第 1例腹腔镜肾上腺切除以来,微创手术领域有了重大突破,单孔腹腔镜和机器人辅助腹腔镜逐渐登上微创舞台。同单孔腹腔镜的小众相比,机器人手术在许多泌尿外科术式中,如:根治性前列腺切除、肾部分切除术、肾盂成形术等,其优越性都已经被证实。但在单纯破坏性手术如肾上腺切除和肾切除术中,机器人手术是否有先进性尚有争议。作为国内最早开展腹腔镜肾上腺切除和国内最大的肾上腺疾病诊治中心之一,我科于 2010年 3月开展 RATA手术 [5-6] 。由于之前我们的肾上腺切除术绝大多数采用腹膜后途径,因此在度过机器人手术的学习曲线后,我们于 2016年 3月开展 RARA术,并将其与同时期内的 RATA和 RLA对比。
大多学者认为采取腹膜后途径肾上腺切除较经腹腔途径具有优势 [7-9] 。从我们的数据来看,三种手术方式在手术时间、失血量和住院天数间的差异均无统计学意义,但 RATA的手术时间要略长于RARA和 RLA,这主要有两个原因:(1)肾上腺是腹膜后器官,采用腹膜后途径可以更快到达靶器官位置,而 RATA必须解剖结肠旁沟后才能进入腹膜后间隙;(2)本项研究开始时,尽管开展 RATA已经 6年,但相对于腹腔途径,我们确实更熟悉腹膜后途径。
腹膜后途径手术最大的益处在于避开了对腹腔内脏器如肠道的干扰,因而术后肠道的功能恢复较快 [10] 。我们的数据也证实了在肠道功能恢复方面,无论是RARA,还是RLA,均优于 RATA。相对于 RLA而言,RARA的视野更容易达到普通腹腔镜难以窥视的区域。
从国内外经验来看,机器人肾上腺切除术的主要优势在于直径 >5 cm的巨大肾上腺肿瘤 [11] ,以及毗邻大血管等重要脏器的复杂肾上腺肿瘤 [5] 。目前我们的样本量尚不足以肾上腺肿瘤的体积对数据进行分层分析,这是本项回顾性研究的缺陷。此外,本项研究中采纳的数据来自于多个手术组,术者的经验和处于学习曲线的不同水平,也不可避免地影响着研究的结论,这都需要高质量的前瞻性对照研究来回答。
在国内,机器人手术暂未纳入医疗保障体系,数万元的手术费为自费项目,手术费用的成倍支出也使患方对治疗结果的预期提高,这无形中增加了手术操作者的压力。本项研究中,RARA组中有6例患者是主观上有机器人手术意愿,但存在患侧腹部手术史,而选择腹膜后途径的 RARA。因此,对于有机器人手术意愿的患者,RARA的意义更多在于是与 RATA的互为补充,而不是相互竞争。
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