通道建立后，（1）游离乙状结肠：确认腹腔脏器无损伤后，小心将乙状结肠从腹壁游离开。（2）游离耻骨后间隙：高位切开脐正中韧带处腹膜，沿腹壁与腹膜之间的疏松结缔组织进入耻骨后间隙，向两侧扩大腹膜切口至内环口输精管水平，离断输精管。（3）游离前列腺腹侧：清除前列腺前方脂肪，顺着盆壁将盆内筋膜反折以及耻骨前列腺韧带切开，并显露前列腺尖部，暴露的背深静脉复合体（dorsal vessel complex，DVC）应用可吸收缝线（2-0）进行 8字缝扎。（4）游离膀胱颈：判断膀胱颈位置后用单极电剪小心分离前列腺膀胱连接部。切开前壁后拉出尿管，并向腹壁牵引，以帮助后壁游离。垂直向下切开膀胱颈后壁后，可显露输精管及精囊腺。（5）游离前列腺背侧：双极钳凝闭离断输精管。提起输精管断端，以游离双侧精囊，提起精囊，暴露前列腺后方，用电剪切开狄氏筋膜，沿前列腺包膜向列腺尖部钝性游离。（6）游离前列腺侧韧带：用 Hem-o-lok夹闭并切断前列腺侧血管蒂，双侧紧贴前列腺包膜游离至前列腺尖部。（7）游离离断前列腺尖部尿道：切断 DVC后，紧贴前列腺尖部离断尿道，完整游离前列腺。（8）膀胱尿道吻合：用单股超滑可吸收缝线从 3点钟开始顺时针连续缝合缝至 8点钟后收紧缝线，插入导尿管至膀胱后继续顺时针吻合前壁。吻合完成后注入生理盐水测漏。

前入路 RALRP术技术要点：（1）Retzius间隙的游离：打开 Retzius间隙是前入路 RALRP最大特点之一。随后切开盆内筋膜并缝扎 DVC。这一过程中，损伤了耻骨前列腺韧带、前列腺静脉丛及一系列对于尿控有重要作用的尿道支持结构。艾青等 ^[8]主张钝性分离提肛肌、前列腺组织及尿道组织后，将尿道、提肛肌和前列腺形成的“凹陷点”作为进针点来缝扎 DVC，此举有利于保留盆底结构的完整性，从而提高术后尿控恢复。（2）游离膀胱颈：机械臂将膀胱前壁向上提起同时牵拉尿管有助于识别膀胱颈。膀胱颈主要由位于近端的前列腺组织、膀胱括约肌以及膀胱逼尿肌所组成 ^[9]。细致的游离有利于这些组织的保留，但对于患者术后尿控是否有明显的帮助目前还存在争议。同时在游离前可用输尿管导管标记输尿管以避免不必要的损伤。（3）膀胱尿道口吻合：当前列腺过大时，离断的膀胱颈口直径大于吻合的尿道口。此时强行吻合会造成解剖对位困难，吻合后张力过大术后容易形成尿瘘。故在吻合前，可于膀胱侧壁或后壁连续缝合缩窄膀胱颈口。

前入路 RALRP因其术程流畅，经验及技术要求相对较低，适合 RALRP的初学者。但其整体术程时间较长，可能是因前入路破坏了 Retzius间隙，前入路 RALRP术后患者发生腹股沟斜疝的几率要高于后入路 RALRP患者 ^[10]。而且理论上来说，前入路 RALRP因其破坏了 Retzius间隙，使得 DVC及部分小血管受损，其术中出血量应该相对较多。但 Lim等 ^[11]研究发现前入路 RALRP的出血量要略少于后入路 RALRP，但统计学无明显差异。其余术后住院时间及术中转开放手术等并发症二者并无明显差异。

通道建立好后，（1）游离乙状结肠：同前入路。（2）游离前列腺背侧及侧韧带：牵引后，在膀胱直肠陷窝切开膀胱后壁处腹膜，找到输精管。离断后游离精囊。提起精囊暴露前列腺后方。切开狄氏筋膜，沿前列腺包膜向尖部钝性游离。沿精囊外侧向下游离至前列腺侧血管蒂。用 Hem-o-lok夹闭并切断前列腺侧血管蒂。（3）游离膀胱颈：沿前列腺底部游离，切开膀胱颈后壁，拉出尿管并向下牵引，显露膀胱颈前壁并切开。（4）游离前列腺腹侧：将导尿管向头侧牵引，紧贴前列腺表面游离前列腺腹侧至尖部。（5）游离前列腺尖部尿道：紧贴前列腺尖部离断尿道，之后将前列腺完整游离出来。同时确定有无活动性出血。（6）膀胱尿道吻合：用单股可吸收缝线从 3点钟开始逆时针连续缝合至 8点钟后收紧缝线。继续逆时针吻合后壁。吻合完成后插入导尿管测漏。

后入路 RALRP手术要点：（1）Retzius间隙的保留：后入路 RALRP相对于传统入路 RALRP最大特点就是保留了 Retzius间隙（又称耻骨后间隙或膀胱前间隙）。此间隙内耻骨前列腺韧带是尿道前方支持结构中重要一员，对维持排尿功能有一定作用。保留耻骨前列腺韧带方法最先由 Jarow提出 ^[12]，之后国内外均有多项研究证明 ^[13-15]，前列腺韧带的保留对于 RALRP术后患者早期尿控恢复确有帮助。前方重建、全重建、解剖性全重建这些为了提高 RP术后早期尿控恢复的方法中均包括耻骨前列腺韧带的保留 ^[16]。此外，耻骨后的众多小血管及其他支撑结构也为 RALRP患者术后尿控及勃起功能的恢复起到了一定作用。（2）DVC的保留：DVC将尿道括约肌从其背侧、侧方及上方包绕起来 ^[17]。后入路 RALRP可以较好的保留 DVC，避免了结扎 DVC时损伤尿道括约肌，减少了术中出血，同时 DVC也可能与阴茎或尿道括约肌的血供有关 ^[18]。（3）前列腺尖部的处理：在 Galfano等 ^[19]的报道中，后入路 RALRP大部分的手术切缘阳性（positive surgical margin，PSM）发生在前列腺尖部。而 Lim等 ^[11]的报道显示后入路 RALRP的 PSM更多发生在前列腺前部。故在处理这两个部位时要更加注意，术程中密切结合影像学检查及患者术前评估的肿瘤分级分期 ^[20]。（4）神经血管束（neurovascular bundle，NVB）的保留：在膀胱颈外侧，靠近前列腺和精囊的部位，存在一些盆腔神经，对于勃起和排尿有一定的作用 ^[9]。所以在游离精囊时，要紧贴精囊表面，避免损伤这部分神经。（5）膀胱尿道的吻合：膀胱尿道的吻合方向没有绝对要求，与术者的习惯有关，但绝大多数均为连续缝合。

后入路 RALRP因其要求保留 Retzius间隙，需要更精细的解剖和相当丰富的手术经验和技巧，不建议初学者开展。尽管后入路 RALRP较前入路更为复杂，但一旦术者技术熟练，其手术时间可以显著缩短。因操作空间较小，后入路处理巨大前列腺相对较为困难，术前一定要做好直肠指检和相关影像学检查，为 RALRP术式的选择提供可靠的帮助。