腹腔镜肾上腺切除术已成为治疗肾上腺肿瘤的标准方法，包括经腹腔和经腹膜后两种途径，两种途径各有各的优缺点^[1]。肾上腺是腹膜后器官，所以经腹膜后途径可以暴露更直接、简便，还可以避免刺激腹膜以及对肠道的损伤，不受腹内脏器的影响，也不受既往有腹腔手术、感染等因素的影响，明显缩短手术时间^[2]。解剖性后腹腔镜肾上腺手术具有良好的空间感和准确的平面定位，具有快速、准确定位、出血少、术野清晰等优点^[3]。本单位在2010 年1 月至2016 年12 月对16 例患者进行常规经后腹腔镜肾上腺切除术，14 例行解剖性经后腹腔镜肾上腺切除术，并比较两组的疗效，现报告如下。

观察组的手术时间明显短于对照组（P<0.05），术中出血量也比对照组的少（P<0.05）；观察组的拔除引流管时间、住院时间也比对照组的短（P值均<0.05）。观察组的术中腹膜损伤率明显低于对照组（7.1 % vs 37.5%，P<0.05），而两组患者的术后皮下气肿和术后切口感染比较差异无统计学意义（P值均 >0.05）。两组患者术后均未出现重大并发症或死亡（表2）。

表2 两组患者不同术式治疗的参数比较

随着腹腔镜技术在医疗领域的快速发展，目前腹腔镜肾上腺切除术已成为治疗肾上腺肿瘤及肾上腺皮质增生患者的首选方法。大量的研究表明腹腔镜肾上腺手术在手术时间、出血量、并发症、住院时间等方面均明显优于传统开放手术，腹腔镜手术损伤小、出血少、恢复快等这些优点，已经得到公认 ^[6]。对于体积小、位置深、暴露困难的肾上腺，国内外学者认为腹腔镜手术是金标准 ^[7]。在欧美等国家，大多数外科医师首选经腹腔入路的腹腔镜肾上腺切除术，主要是因为腹腔内操作空间大，而且有明显的解剖标志，方便操作 ^[8]。后腹腔入路则能避开腹腔内器官而直接进入肾上腺窝进行手术。肾上腺是腹膜后器官，经腹膜后途径则暴露更直接、简便，可以避免刺激腹膜以及对肠道的损伤，不受腹内脏器的影响，而且也不受既往有腹腔手术、感染等因素的影响，还可以缩短手术时间 ^[9]。我国医师主要以后腹腔入路为主，但该术式的主要技术难题是如何在缺乏典型解剖标志的后腹腔内找到并分离肾上腺 ^[10]。在后腹腔镜肾上腺切除术时，如果想从覆盖在肾上极和肾上腺表面的脂肪堆里寻找肾上腺是很困难的 ^[11]。手术视野会因为出血而变得模糊不清，还有可能会损伤周围脏器和大血管，从而造成严重的术中并发症，而且手术时间明显延长，增加了患者负担 ^[12]。

张旭等 ^[5]前期工作证实了在肾上腺、肾周脂肪囊和 Gerota筋膜之间存在着潜在的解剖间隙，该间隙内主要是稀疏的白色网状组织，分布着一些垂直排列的白色间隔组织，其内常含有细小血管，而肾上腺上动脉分支位于肾上腺外上方的肾筋膜与膈肌筋膜融合处，所以除去其外上方的肾上腺上动脉条带区和内下方的血管条带区，肾上腺周围脂肪囊几乎完全被覆白色网状组织，在肾上极实质表面与肾上腺底部脂肪囊之间也存在无血管解剖层面。张旭等 ^[5]认为肾上腺存在 3个相对无血管分离层面：第一分离层面位于肾脏内上方脂肪囊与前层Gerota筋膜之间，此层面可以在手术初期快速找到肾上腺；第二分离层面位于肾外上方脂肪囊与后层Gerota筋膜之间；第三分离层面位于肾上腺下方与肾上极之间。最后处理肾上腺中央静脉。

笔者在后腹腔镜肾上腺切除术时借鉴了解剖性肾上腺切除术的经验，从肾筋膜后层与腰大肌层面之间进行分离，此层面较疏松，可见疏松如蜘蛛网样结缔组织及外侧腰肌，脂肪组织很少，容易分离，钝性分离即可轻松到达膈顶，可以快速扩大腹膜后空间。笔者在背侧分离至膈顶后沿间隙顺势转向腹侧分离，可明显减少腹膜损伤，而第三分离层面位于肾上极与肾上腺底部之间。充分游离第一、二层面后，沿肾脏上极肾脏实质表面向内侧横断分离，一般会与肾上腺相交。通过 3个层面解剖分离后，肾上腺就位于此区域内，并不需要暴露肾上极，即可快速找到肾上腺。准确的空间定位及清晰的解剖层次是快速且安全有效的 ^[13]。肾上腺手术的必备条件，准确进入 3个相对无血管解剖分离层面后，充分利用肾脏及肾上腺周围的 3个潜在的解剖间隙内游离肾上腺，解剖层次清楚，术中出血少，术野清晰 ^[14]。本研究发现，与常规经后腹腔镜肾上腺切除术相比，解剖性经后腹腔镜肾上腺切除术组的手术时间明显短于对照组，术中出血量也比对照组的少；观察组的拔除引流管时间、住院时间也比对照组的短 ,此外，观察组的术中腹膜损伤率明显低于对照组 ,取得了很好的效果。

综上所述，解剖性后腹腔镜肾上腺切除术沿着正确的解剖平面去寻找和分离肾上腺，具有快速、准确定位、出血少、术野清晰等优点，疗效确切，并发症少，值得临床推广应用。