肾结石是泌尿外科常见病， <2cm肾盂结石首选输尿管软镜治疗，而 >2cm肾盂结石首选经皮肾镜治疗 ^[1]。但随着泌尿外科腔镜设备不断更新和手术技巧持续提高，输尿管软镜也逐步成为治疗2～3 cm肾盂结石的方法，并且结石负荷也日益增大，经皮肾镜技术也渐渐受到挑战。从 2015年1月至 2016年 8月，南京中医药大学附属张家港市中医院泌尿外科收治了 56例 2～3 cm的肾结石患者，其中行输尿管软镜碎石 32例，经皮肾镜碎石术 24例，现报告如下。

两组在性别、年龄、结石最大径、结石负荷比较无统计学意义（P>0.05）（表1）。

表1 软镜组和肾镜组术前一般情况比较（`x±s）

软镜组一期手术完成率 93.8 %，肾镜组 100%。结石清除率、降钙素原、C反应蛋白，并发症，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组手术时间、住院时间、总费用间差异均有统计学意义（P<0.05）（表2）。

软镜组术后 1例出现寒战、高热，降钙素原 >10 μg/L，诊断为脓毒血症，经抗生素、抗休克等治疗 2周后，降钙素原恢复正常，好转出院（Clavien 分级 II级）。肾镜组术后出现高热 2例，降钙素原在 1.0～2.0 ng/ml，经抗炎治疗降钙素原恢复正常，好转出院（Clavien分级 II级）。术后继发性出血2例，血压不稳定，予以输血治疗好转出院（Clavien分级 II级）。术后 4周输尿管软镜组结石残留者为肾下盏 3例；PCNL组术后结石残留者为肾上盏和肾下盏各 1例。两组术后复查肾功能均在正常范围。

表2 软镜组和肾镜组手术相关指标比较（`x±s）

随着输尿管软镜器械的更新和优化，术者经验的不断积累，输尿管软镜的适应证也逐步增多，感染等并发症逐渐减少，输尿管软镜在上尿路疾病的应用具有微创、安全、恢复快、可重复等优点，是泌尿外科微创发展史上的里程碑 ^[3]。目前各大指南均推荐输尿管软镜钬激光碎石治疗 <2cm的肾结石。专家一致认为 >2cm的肾盂结石，是经皮肾镜的绝对适应证，但也有经验丰富的专家认为输尿管软镜也可以治疗 >2cm的肾盂结石，也能达到同样的结石清除率，而且创伤更低，并发症更少，恢复更快。因此，程跃等 ^[4]认为：经皮肾镜能处理的所有结石，输尿管软镜也能处理。近年来，随着软镜技术的发展和经验积累，软镜治疗 >2cm的肾盂结石可以分期进行手术，不仅可以获得与经皮肾镜碎石相同的结石清石率，而且手术更加安全 ^[5]，与我们的研究结果基本一致。因此，对于>2cm的肾结石而不擅长经皮肾镜的术者，可以在临床上分期进行软镜手术。

输尿管软镜治疗肾结石，不仅能处理肾盂结石，而且能发现不同肾盏的结石，具有创伤小、恢复快等特点 ^[6]。前期，我们积累了大量输尿管软镜下钬激光治疗 <2cm肾结石的经验，在此基础上，逐步开展治疗 2～3cm的肾结石。通过比较，我们发现输尿管软镜和经皮肾镜治疗 2～3cm肾结石各自具有一定的优势。经皮肾镜手术结石清除率高、住院时间短、总费用低等特点，而输尿管软镜手术可分次手术，创伤小，并发症少，两者结石清除率相当，而且并发症发生率也相当 ^[7]，但输尿管软镜碎石术后需要更长的排石时间 ,而且费用较高，有作者认为输尿管软镜联合微通道经皮肾镜治疗上尿路结石可以获得更高的结石清除率，更低的并发症，更短住院时间 ^[8]，这也是我们即将要开展的工作。在本研究中，输尿管软镜碎石时间要明显长于经皮肾镜碎石术，主要是软镜所使用的光纤更细，承载功率低，导致碎石效率低，碎石时间延长；其次，碎石后，套石篮取石也延长了手术时间，因此在碎石过程中，可采用蚕食法，尽量粉末化 ^[9]。降钙素原和 C反应蛋白都有预警泌尿系感染的作用，由于 C反应蛋白对感染的表达非特异性，故只能作为泌尿系感染诊断的一个辅助指标，而降钙素原在健康人血清中水平很低，在细菌感染时明显升高，且升高的程度与感染的严重程度呈正相关，并能指导抗生素的合理使用 ^[10]，可作为诊断感染性休克的早期指标 ^[11]，但降钙素原和 C反应蛋白哪个更有助于诊断，目前仍有争论 ^[12]。在本研究中，虽软镜组降钙素原和 C反应蛋白高于肾镜组，但比较差异没有统计学意义，软镜组有 1例出现了感染性休克，肾镜组２例出现高热，可能尿培养和结石培养结果不一致，而且在应用抗生素的情况下，术前尿白细胞和尿培养与术后感染的发生并没有相关性 ^[13]。因此，术后全身性感染很难预测。尿源性脓毒血症的主要原因为术中冲洗液回流不畅，导致肾盂压力过高，肾盂“安全阀”开放，术中各种细菌随着冲洗液进入血循环，或经开放的集合系统进入肾周，快速大量繁殖，释放内毒素，导致术后发热、全身炎症反应综合征、尿脓毒血症等 ^[14]。

本研究中两组并发症的发生率差异并没有统计学意义，得益于充分的术前准备、熟练的技术操作、术后合理的处理方案，大大降低了并发症的发生率，但肾镜组仍出现２例继发性出血，我们认为主要与通道穿刺、扩张、术中撬动等有关，而结石负荷也是影响出血的重要因素 ^[15]，因此精准的可视穿刺、减少通道扩张和术中撬动次数等手术技巧能减少出血。软镜组仍有 1例脓毒败血症，减少感染的发生和提高结石清除率是软镜手术永恒的目标。因此，我们认为 >2cm的肾结石术前应常规留置双 J管2周，术中不仅可以提高软镜手术的成功率，而且术中可以使用更粗的输送鞘（如 14～16 F），有助于术中取石和碎石排出，有助于冲洗液循环降低肾盂压力，同时也有助于减少碎石过程中产生的“暴风雪”现象，视野更加清晰；其次尿常规中白细胞异常则暂缓手术，根据尿培养选用敏感抗生素治疗直至尿常规正常，而尿白细胞正常者，则术前 1 d开始使用广谱抗生素或根据尿培养结果选用敏感抗生素；术中使用更粗的输送鞘和低压灌注，采用人工注射器注水代替灌注泵，根据术中视野清晰度调整灌注压力，降低灌注压。因术中黏膜损伤或穿孔，出血导致视野不清，灌注压力增大，同时局部屏障损坏尿源性细菌更容易入血，导致感染，因此，术中应该尽可能“精准碎石”，避免损伤周围组织。碎石过程中，我们采取头低足高位，低能（0.6～0.8 J）高频（20～30Hz），将结石尽可能粉末化，有利于排石，但也应避免过度粉末化，较大碎石采用套石篮取出，尽量缩短手术时间，必要时可以分期手术。术后头高足低位，每日尿量保持2 000 ml，有利于排石。

本研究中，软镜组的住院时间明显优于肾镜组，但费用却明显增加，主要是进口设备和一次性进口耗材费用增加所致。因此，创新发展和使用国产设备和耗材可明显降低手术费用，提高成本效益比，也有利于软镜手术的推广应用 ^[16]。