肾盂旁囊肿是一种特殊类型的肾脏囊性病变，囊肿较大或压迫肾窦内结构出现临床症状者常需手术治疗。目前治疗方法多样，多可行腹腔镜去顶减压术治疗 ^[1]。但部分肾盂旁囊肿深入肾窦，向肾门外突出不明显，且与肾动脉及输尿管紧邻，腹腔镜手术因肾窦外囊壁范围分离不够容易致术后复发，损伤肾门部结构导致出血、漏尿，甚至需改开放手术 ^[2]。自 Kiryluk ^[3]报道输尿管软镜内引流治疗肾盂旁囊肿成功以来，其经自然腔道和可弯曲的特性显示出明显的优越性。我们用输尿管软镜切开内引流治疗肾盂旁囊肿 16例效果满意，报告如下。

16例患者手术均成功完成，无中转开放手术。手术时间 29～60 min，平均 40 min；术后住院 5～7 d，平均 6 d。术后定期随访 3～24个月，13例囊肿消失，2例囊肿直径较术前缩小 1/2以上，1例合并肾结石患者术后 1个月复查未见明显结石残留。2例合并肾实质囊肿，囊肿较小，复查囊肿无明显增大，给予观察。2例合并高血压患者，1例术后血压恢复正常，1例术后药物治疗血压控制满意。1例患者术后 1年复查囊肿直径 >4cm，软镜检查提示原肾盂切开部位闭合，再次行软镜钬激光切开术，复查肾盂旁囊肿消失。

肾盂旁囊肿是解剖学上的命名，泛指出现在肾窦内的囊性病变。包括尿源性囊肿和非尿源性囊肿。前者实际为源于肾实质向肾窦内生长的单纯性囊肿，后者多来源于肾窦的血管或淋巴管。临床上一般将二者统称为肾盂旁囊肿。其发病率为1％～3％，为良性病变，多为 Bosniak Ⅰ类囊， Ⅱ类以上囊肿少见，进展缓慢 ^[4]。但此类囊肿位置特殊，在体积较小时就可以产生集合系统或肾蒂血管的压迫症状，损伤肾脏，导致腰痛或并发结石、感染，因而与其他位置的肾囊肿相比，治疗上应更积极 ^[2]。李梦珂等 ^[5]认为囊肿体积较小（直径 ≤ 4cm），无自觉症状或并发症，影像学检查无明显肾盂压迫者，可定期随访。囊肿直径 >4cm，出现压迫症状，怀疑恶变、感染、出血等，应积极手术治疗。班翼飞等 ^[6]认为 >2cm、有临床症状或合并症者，即可考虑手术治疗。手术目的是引流其内容物防止囊液进一步聚集压迫肾脏、清除结石、纠正梗阻因素造成的感染。本组 3例患者囊肿最大直径<4 cm，但肾盂受压明显，存在手术指征。

肾盂旁囊肿的治疗方法较多。目前开放肾囊肿去顶因创伤大已较少应用，彩超引导囊肿穿刺抽液 +硬化剂注入适用于囊肿 <8cm外周型肾囊肿，尤其位于肾脏背侧者，优点是操作简便，局麻下即可进行，可重复进行，缺点是复发率高，存在硬化剂外溢的风险 ^[7]。对于肾盂旁囊肿，因囊肿位于肾皮质深层并靠近集合系统和肾血管，穿刺难度较高，损伤血管、误入肾收集系统或硬化剂外溢均可导致严重并发症，故不建议采用 ^[5]。

腹腔镜肾囊肿去顶术已成为治疗单纯型肾囊肿的首选术式 ^[8]。位于肾窦内的肾盂旁囊肿，囊肿与肾盂之间壁较薄，囊肿表面正常肾皮质较厚，且与肾集合系统及肾蒂血管关系密切，腹腔镜下囊肿去顶术需要较为广泛的肾门处游离，增加了手术的难度和风险。因囊壁分离不够容易致术后复发，损伤肾门部结构导致出血、漏尿，甚至需改开放手术 ^[1-2]。

近年来，基于经皮肾镜碎石的经验，有学者将经皮肾镜技术用于治疗肾盂旁囊肿，因术中需行经皮肾造瘘，增加了手术创伤，主要适用位肾盂旁囊肿伴肾结石者 ^[9]。亦有采用机器人腹腔镜肾囊肿去顶术的报道，该技术尚处于起步阶段。机器人手术降低了手术难度，但仍需分离肾脏及解剖肾门，创伤相对较大 ^[10]。2007年 Kiryluk等 ^[3]报道了1例合并重度肾积水的肾盂旁囊肿输尿管软镜下切开引流取得成功。随着软镜技术的普及和发展，软镜治疗肾囊肿的报道逐渐增多，利用软镜的可曲性，进一步扩大了手术适应证 ^[4,11]。该术式有以下优点：（1）经人体自然腔道，微创安全，手术时间短，患者痛苦小，术后恢复快；（2）可一并处理肾结石、肾盏憩室，双侧病变可同期处理；（3）特殊人群可作为首选，重度肥胖、脊柱畸形、既往腹腔或腹膜后手术史、年老基础病重不适合或不能耐受合行腹腔镜、经皮肾镜手术者；（4）可重复进行。我们应用输尿管软镜切开引流术治疗 16例患者，除 1例患者术后囊肿复发外，其余患者随访效果满意，全部患者无严重出血、漏尿等并发症发生。

术中辨认囊肿位置和确定切开部位是关键，早期学者常采用的的方法是超声或 CT引导穿刺囊肿，抽吸囊液及注入造影剂确认囊肿无误后注入美兰。俞蔚文等 ^[11]采用超声引导下经皮肾囊肿穿刺，顺行注入美蓝，在美蓝显示下可以明确地找到凸起蓝染的囊壁顶部。但囊肿穿刺增加了术前的准备工作和患者的痛苦，目前该方法已较少采用。张林等 ^[12]报道了彩超引导寻找肾盂旁囊肿的经验，超声下软镜和钬激光光纤、囊肿和肾盂的紧邻区域清晰可见，前者的线状高回声，切开后彩超下可见囊肿明显变小。超声还能同时了解切开部位有无较大血管。实际上由于肾盂旁囊肿的挤压，肾窦内脂肪萎缩，囊肿向肾盂内凸起，囊肿与肾盂之间仅隔一层很薄的壁，囊肿壁透过肾盂黏膜呈淡蓝色，较容易辨认。且肾盂侧的囊肿壁血供较少，行切开内引流时，不易误伤正常肾组织，出血较少。

我们的经验是：（1）术前常规行 CTU、 CTA检查了解囊肿与集合系统和肾血管关系有助于术中寻找囊肿及防治损伤肾血管；（2）镜下探查集合系统，肾盏肾盂明显隆起处常为囊肿部位；（3）根据据囊肿壁颜色辨认。囊肿壁呈淡蓝色，肾盂黏膜呈粉红色，囊肿壁与肾盂黏膜有较清晰的界限，这是寻找囊肿最重要的标志；（4）根据增加冲水压后肾盂壁与囊肿壁的弹性的不同辨认；（5）避开明显波动的部位，特别是囊肿位于腹侧时，这些部位常为血管；（6）一些粗大的静脉血管与囊肿颜色相似，容易混淆，术中注意鉴别，术前影像学检查，术中彩超监测有助于鉴别；（7）必要时借助彩超引导；（8）若无法确定囊肿位置或囊壁较厚，切忌盲目切开，以免损伤血管导致难以控制的出血，建议考虑其他手术方式。本组患者按上述方式多能顺利确定囊肿位置，仅 1例术中借助彩超引导。

该术式的另一关键是切开的范围。一方面为了防止切开处粘连导致囊肿复发，肾盂切口应足够大，另一方面不能盲目扩大切除囊肿壁范围，以免损伤肾蒂血管、肾实质导致严重出血 [5, 13]。一般切开直径为 1～2cm。本组 1例早期病例术后囊肿复发，镜下见原肾盂切开部位闭合，考虑为囊肿壁切除范围不够所致，再次软镜下钬激光充分切开后未再复发。为避免肾脏及血管损伤，首先于囊肿部位切一小口，确定囊肿无误后再扩大切开范围，可采用放射状切开或螺旋形切开，边切边观察，必要时置镜于囊腔内观察，明确方位后再扩大切开范围。

值得注意的是输尿管软镜是一种不断发展的技术。初期的输尿管软镜受技术限制且不具备灌流和操作通道，只用于某些上尿路疾病的诊断 ^[14-15]。随着成像技术和制作工艺的进步，输尿管软镜越来越纤细、灵活，操作通道也越来越大，借助操作器械可进行镜下操作，适应证逐渐扩大。自 1995年钬激光开始与输尿管软镜配合应用以来，软镜迅速成为处理各种上尿路结石的重要方法，这也是目前软镜应用的主要方面。软镜治疗肾盂旁囊肿亦来自于软镜治疗肾脏结石的经验，也是探索软镜应用的尝试，手术近期疗效满意。但该技术亦存在不足：（1）使用成本高昂。输尿管软镜存在易损坏且维修费用昂贵的缺点。有报道指出输尿管软镜平均使用6～15次，累计工作 3～13 h就需要维修 1次 ^[16]。活检钳、套石篮、光纤的使用限制了输尿管软镜的弯曲角度，也会对镜身造成损害，不恰当使用加速了软镜损坏速度；（2）软镜手术的前提是顺利置入软镜鞘和软镜，但大约 10％的患者由于解剖因素不能或不能一期置入软镜鞘 ^[17]，二期手术增加患者等待时间、不适和费用；（3）输尿管损伤和输尿管狭窄，包括输尿管穿孔、假道形成、黏膜撕脱或套叠等。输尿管穿孔和假道形成常由于导管、导丝或输尿管扩张鞘损伤所致，内膜撕脱和套叠是输尿管镜术最严重的并发症，可发生于退出软镜鞘过程中 ^[18]，输尿管壁损伤远期可致输尿管狭窄；（4）术后感染。由于软镜行程长和受外鞘直径的限制，容易出现灌注夜回流不畅和高压灌注，造成的内毒素吸收。输尿管软镜术后尿路感染发生率约 1.3％。如果感染不能得到有效的控制可能发展成为尿源性脓毒血症甚至感染性休克。死亡率高达20％～40％ ^[19]。

治疗肾盂旁囊肿的方法众多。经尿道输尿管软镜切开引流术充分利用人体自然腔道，避免了其他方法可能导致的肾实质、肾收集系统和肾大血管的损伤，具有安全、可靠、微创、操作简便、并发症少、恢复快的特点。但应严格选择病例，术中轻柔操作以避免发生严重并发症。由于软镜下囊肿开窗范围有限，远期效果仍需长期随访和大宗病例观察才仍得出。本组病例少，随访时间短，远期疗效仍需进一步评估。