妊娠期输尿管结石的恰当处理始终是泌尿外科医师所面临一大挑战。然而大多数妊娠期输尿管结石不需要手术干预，保守排石治疗方案通常是有效的 ^[1]。当上述保守治疗措施无效时，适当的侵入性治疗是必要的；不同位置的输尿管结石，手术干预措施可能不同，比如输尿管双 J管置入术、经皮肾造瘘术和输尿管镜下碎石术等。笔者单位对于妊娠期输尿管上段结石患者保守治疗效果不佳或结石较大时，通常选择上述微创手术方式进行处理，效果满意 ^[2]。现总结笔者单位 2006年 1月至2016年 9月 127例妊娠期输尿管上段结石患者的临床资料，报告如下。

本组 127例孕妇手术过程顺利，术中及术后均未出现先兆流产或早产、输尿管穿孔、撕脱、感染性休克及大出血等严重并发症，且术后患侧肾绞痛症状均得到明显缓解。88例接受输尿管镜钬激光碎石术；11例因术前反复发热，感染情况控制不佳而接受彩超定位下经皮肾穿刺造瘘术，术中留置 12 F深静脉穿刺导管于集合系统内引流感染性积液；28例接受输尿管镜下双 J管置入术，其中 17例因输尿管迂曲严重，无法上镜探查结石，另 11例因结石堵塞位置接近肾盂，上镜探查发现结石返流至集合系统内。所有患者术后均复查泌尿系彩超，结果显示输尿管镜碎石术的一期清石率为 85.3（75/88）%，上述患者于术后第 2周拔除双 J管，而余下 13例术后碎石的患者则继续留置双 J管，至分娩后二期处理。接受双 J管置入或经皮肾造瘘术的 28例、11例患者则等待至分娩后处理尿路结石。需二期处理结石的患者每月复查彩超直至分娩，二期处理方式及术后并发症情况见表2。

表2 手术干预方式及效果[例（％）]

妊娠期尿路结石的发生率约为0.07％ ^[5]，与非妊娠期女性相比并没有明显差异。对于患者本身及泌尿外科医师而言，妊娠期输尿管结石的合适管理仍然是一个棘手的问题，例如避免放射性诊断手段的使用、麻醉方式的选择、谨慎且范围狭窄的药物选择以及外科侵入性治疗的时机等。对于大多数妊娠期输尿管结石的女性而言，保守排石治疗方案应首先推荐。然而过度的保守治疗是不必要的，特别是当输尿管结石较大、严重肾积水及尿路感染情况不受控制等情况。当保守排石治疗无效时，应选择适当的外科侵入性治疗手段解除梗阻 ^[6]。

研究发现，妊娠期尿路结石患者需要外科手术干预的比例约为 30％ ^[6-7]，手术方式有输尿管支架管置入术、输尿管镜碎石术、经皮肾穿刺造瘘及开放手术等 ^[8]。对于妊娠期输尿管上段结石的处理，输尿管镜碎石手术是否合适仍然有争议，因为存在结石反流至集合系统及输尿管镜检查困难的可能性较高。诸如输尿管支架管置入或经皮肾造瘘等手术由于不需要硬膜外麻醉，操作简单安全，是孕妇相对较容易接受的选择 ^[9-10]。上述治疗手段可暂时有效地降低肾集合系统压力、缓解患侧肾绞痛，但局麻下利用膀胱镜留置支架管有一定盲目性，可能损伤输尿管壁，容易导致置管不到位甚至失败，特别是在孕晚期更易出现。此外这些方法不能成功地一次性清除结石，后期需再次手术，且长期留置双 J管或肾造瘘管可引起膀胱输尿管返流造成腰部不适、肉眼血尿、支架管移位、支架管尿盐沉积形成导管包壳、需要定期更换等 ^[11]。随着激光碎石设备的发展及输尿管镜技术的成熟，输尿管镜碎石术可为妊娠期输尿管上段结石患者提供最佳的结石清除效果。在笔者单位，当患者保守治疗效果不佳或结石较大，出现以下情况时倾向于积极治疗，采取输尿管镜碎石术：（1）反复发作或持续性疼痛；（2）患侧肾积水进行性加重；（3）患侧严重肾积水。Ho şcan等 ^[12]报道了 34例妊娠期输尿管结石患者因持续性疼痛或梗阻接受输尿管镜碎石术，一期清石率 88.2 %（30/34）。Rana等 ^[13]报道了 19例孕期输尿管结石患者接受输尿管镜碎石术，一期清石率 79 %（15/19）。温洪波等 ^[14]报道了11例妊娠合并输尿管结石的患者，8例成功通过输尿管镜碎石术一期清除结石，清石率 72.7 %。（8/11）Laing等 ^[15]针对孕期输尿管镜碎石术的疗效进行了系统性回顾，报道输尿管手术一期清石率为 86%。本研究中共有 116例患者接受输尿管镜手术，其中 28例因患侧输尿管迂曲，未能上镜至结石阻塞处，予行双 J管置入术；另外 88例予钬激光碎石，一期清石率 85.3 %（75/88），与上述文献报道相比，一期清石率无明显差异。由于孕期输尿管松弛扩张，施行输尿管镜碎石术通常是安全的，尽管仍有可能出现输尿管穿孔、撕脱，狭窄形成及疼痛等并发症，但与非孕期女性相比，并发症发生率无明显差异，同时非产科手术相关的先天性异常或死胎的风险并无增加 ^[16]。根据我们的经验，输尿管镜手术应仔细、轻柔地进行，在处理个别复杂的病例如输尿管息肉、狭窄及结石较大时，不必勉强碎石，可置入双 J管以减少泌尿系统或产科并发症 ^[17]。本研究中共有 88例患者接受输尿管镜手术，无一例出现输尿管穿孔或撕脱、流产、早产等严重并发症，双 J管刺激症发生率最高（48.8 %），其次是间断性肉眼血尿（9.1 %），择期拔除双 J管或保守治疗后上述并发症均明显缓解。

当出现不受控制的尿源性脓毒血症、严重肾积水或肾积脓等情况下，经皮肾造瘘术可作为一线外科干预手段，其在孕期上尿路结石的治疗价值已得到证明 ^[16]。经皮肾造瘘术可在局麻条件下进行，配合彩超引导定位，能够安全准确地穿刺目标肾盏 /肾盂，起到降低肾集合系统压力、缓解疼痛和感染及保护肾功能等作用。然而经皮肾造瘘术后需较长时间留置肾造瘘管并定期更换，并可能发生肉眼血尿、伤口感染、造瘘管脱落等并发症，对生活质量的影响较大。本研究中 11例患者接受经皮肾造瘘术，术后 4例出现造瘘伤口疼痛（36.4%），2例间断性肉眼血尿（18.2 %），未出现严重并发症。

妊娠期输尿管上段结石诊治过程中严格掌握适应证，施行输尿管镜碎石术安全可行，一期清石率较高，并非禁忌。有条件者应由熟练输尿管镜技术的医师操作，争取一期清除结石；此外也应根据具体病情及妊娠情况，选择双 J管置入或经皮肾造瘘术，以缓解肾绞痛及减轻泌尿系梗阻。