肥胖、脊柱畸形、糖尿病、高血压病、脓肾、低蛋白血症、贫血、凝血功能障碍、肾功能不全均为增加PCNL肾出血的危险因素 ^[4-6]。而结石的形态、大小、类型及分布，肾积水的严重程度也会对 PCNL术后出血产生影响 ^[7]。既往肾脏手术史及 BMI是否增加 PCNL出血仍存在争议 ^[8]。

（1）穿刺、扩张：穿刺位置不佳、穿刺时方向偏移、穿刺或扩张过深、反复穿刺扩张是引起术中大出血的主要原因；（2）通道：工作通道过大，对肾实质损伤重 ^[9]；或多通道操作，增加肾实质的损害及穿刺损伤血管的几率；（3）术中摆动肾镜或管鞘的角度过大，导致盏颈撕裂出血；（4）置入导丝、输尿管支架及肾造瘘管时过快过深，或术野不清时盲目置入，导致其穿破肾实质损伤血管出血；（5）碎石时损伤集合系统黏膜、肾实质而致出血；（6）手术时间过长。

（1）肾造瘘管或输尿管支架刮擦黏膜导致的轻微血尿；（2）术中损伤静脉，术后尿液经造瘘管及输尿管引流，集合系统内压力下降，原来因压迫止血的静脉重新出血；（3）患者术后过早活动造成血栓、血痂脱落而致出血；（4）术后过早拔除肾造瘘管，原穿刺通道时损伤的血管因通道内压力下降而出血；（5）术后患肾有假性动脉瘤或动静脉瘘形成，导致大出血，危及患者生命 ^[10]。

（1）严格控制血压、血糖；（2）行尿常规及尿培养检查，合并尿路感染患者要先予广谱抗生素或敏感抗生素治疗，肾脏有脓苔或积脓形成时，应视情况先予肾穿刺造瘘引流，待感染控制后再进行手术，对无感染表现的鹿角型结石患者，术前也应使用抗生素至少 2 d；（3）慢性肾功能不全患者应先行肾穿刺造瘘或透析治疗，待肾功能改善后再行手术；（5）常规行腹部 X线平片及 CT平扫，有条件的医院还应行 CT尿路成像（CT urography，CTU）及三维重建。依据影像学拟定穿刺部位及角度，可以有效减少穿刺次数，避免损伤血管，提高穿刺成功率，进而减少出血 ^[11]。

目前国内外普遍应用的定位方法为 C臂 X线或超声。X线术中可直观显示穿刺针、导丝及造瘘管置入的深度，并清晰显示结石的分布及残余情况，但辐射较大；超声则能探测肾实质的厚度、集合系统和周围结构，利于避开毗邻器官和大血管，无辐射。两者都只能显示二维图像，穿刺的成功率与术者的技术及经验有关。目前超声仍是国内外科医师定位的首选，对于无积水肾、轻度积水肾，应先行逆行插管建立“人工积水”。必要时可采用两者联合定位，提高穿刺成功率 ^[12]。最近加拿大Ultraso-ni×Medical Corporation公司推出了一种自带导航的超声系统，可在 GPS导航下进行穿刺，动态显示穿刺针的移动轨迹并实时调整穿刺路径，可以大幅度降低穿刺的难度，提高命中率 ^[13]。

正确的穿刺方法应于 Brodel线无血管区，即肾脏后外侧，腋后线第 11肋间、第 12肋下与腋后线、肩胛下角线交界区域，在超声或 X线等的引导下于肾盏、肾盂液性暗区的中心或结石表面，通过肾乳头和肾盏的轴线，以距离结石最短距离穿入肾集合系统。切忌从肾上盏漏斗部穿刺，以免损伤背侧动脉，穿刺针以超过皮肤到肾盏或肾盂黏膜下 0.5～1.0cm为宜。置入导丝时动作应轻柔，速度不宜过快，可选择 J形导丝引导，因其尖端柔软、弯曲，可在集合系统内盘旋，减少置入过深引起的损伤。置入导丝后注意防止导丝脱出，避免重复穿刺。扩张应手法轻柔、循序渐进，“宁浅勿深”，深度以刚进入集合系统为佳，一般为 7～8 cm，扩张鞘应超过通道集合系统黏膜 1～2 cm^[14]。Bader等 ^[15]最早提出并使用了“可视穿刺针”的概念，他们通过应用这种新技术，使整个穿刺过程可视化，让术者能更清晰地把握结石位置与穿刺路径，明显提高穿刺成功率。

传统 PCNL通常需要建立 >20F经皮肾通道，较大的通道管径使灌洗液能更顺利地从镜子与管鞘的间隙冲入，有利于结石的冲出或取出，缩短手术时间，减少了感染的几率，但出血的风险较高；微型 PCNL的通道大小为 14～18F，可使用直径更小的输尿管镜取代肾镜，操作更为灵活，创伤及出血明显减少，对于治疗直径 <2cm的结石和小儿肾结石有优势；2011年 Desai等 ^[16]正式提出了超微PCNL的概念，其工作通道大小仅 4.85F，穿刺过程应用了可视穿刺系统，全程可视，安全性高，最大限度降低了对大血管级周围脏器损伤的风险，减少了术中出血的可能 ^[17]。而王宇雄等 ^[18]认为标准通道24 F是一个临界值，提倡经皮肾建立通道以≤ 24 F为宜，Akman等 ^[19]研究认为多通道碎石时出血的几率为单通道的 2.77倍。故在保证清石效率的前提下应尽量选择小通道、单通道碎石。

根据术中患者身体状况、耐受能力，结石的部位、性质及大小，选择合适的碎石方案（钬激光、气压弹道、输尿管软镜等），以合理的角度和入路碎石，一般先沿结石周边打碎外缘，逐步环形向内碎石，逐渐缩小结石体积，分次取出。碎石过程中镜子摆动的幅度不宜过大，视野模糊时切忌盲目操作，应当清除污血，待灌洗液变清、视野恢复清晰后再继续操作，以防止肾盏撕裂而出现出血 ^[20]。同时还应严格控制手术时间，不宜过长，一般不超过 2h，尤其在合并肾内感染时，避免对肾脏损伤过大及减少感染风险，如结石过大或碎石困难，可分期手术。术后是否置入肾造瘘管和双 J管并无绝对，近年完全无管化 PCNL重新被提起，这一概念最早由Wickham等 ^[21]于 1984年提出，而 Aghamir SM等 ^[22]认为完全无管化可减少术后因留置双 J管及肾造瘘管引起的出血，可依据患者术中情况选择。

术后卧床休息，避免早期活动，妥善固定肾造瘘管，避免脱出，保证尿管及肾造瘘管的通畅并记录 24 h引流量。常规使用抗生素，定期复查血常规、肾功能，造瘘管放置足够时长，达到充分压迫止血作用，如有必要应视情况使用适量止血药物。

PCNL术中出血处理：（1）建立通道时如发现通道出血，术中可用筋膜扩张器阻塞管鞘压迫或等离子电凝止血 ^[23]，结束手术后可留置气囊导尿管牵拉固定，使通道内压力增高而止血；（2）术中若出现集合系统黏膜或盏颈出血，可尝试电凝或激光止血 ^[24]，并适当降低灌注的压力，若出血仍不停止，应立刻中止手术，留置肾造瘘管并夹闭 30min，静脉出血一般可自行停止，密切监测尿管引流情况，于 3～5 d后可行二期清石；（3）当出血量较大，如出现血压下降、脉搏或心率进行性加快、血红蛋白及血红细胞进行性下降等，且短时间内不能完成手术时，应立即终止手术，置入肾造瘘管并夹闭，建立静脉输液通道并予输血、抗休克治疗；（4）若采取上述方法出血仍难以控制或多次反复出血，应首选超选择性肾动脉栓塞治疗，具有止血迅速、安全、创伤小、最大限度保留肾功能等优点 ^[25]，或果断中转开放手术治疗。

PCNL术后出血的处理：（1）因双 J管、肾造瘘管摩擦或术后过早活动所引起的轻微血尿，大多经卧床休息、静脉应用止血药物治疗后可逐渐停止；（2）术后肾造瘘管若持续引流出暗红色静脉血，若无明显肾内感染，可通过夹闭造瘘管止血，静脉出血一般可因肾内压力上升而压迫止血，尿液一般可于 1～2d内变清；（3）若拔除肾造瘘管时出血，尤其出血呈鲜红色时，应按原通道迅速重新置入肾造瘘管并夹闭，或采用气囊导管压迫止血，如原造瘘通道丢失，无法置入造瘘管，可予腰部加压包扎、绝对卧床、应用止血药物，必要时积极予输血等对症治疗，监测尿液颜色及记录出血量，待止血确切、病情稳定一定时间后再试行拔管；（4）如患者术后持续大量血尿，要注意患者尿液引流情况，若膀胱内出现血凝块，应及早予膀胱冲洗，防止尿路血块梗阻。如经上述保守治疗仍大量或反复出血时，应首选超选择性肾血管栓塞治疗，必要时行肾部分或全切除术；（5）由假性动脉瘤或动静脉瘘所致的出血不止、反复出血或短时间内出血量 >600 ml的患者，并出现血压和血红蛋白进行性下降，甚至出现失血性休克症状，应尽早首选超选择性肾动脉栓塞治疗，是处理此类情况最有效的方法，必要时行肾部分或全切除术。

综上所述，PCNL目前在国内外处理上尿路结石的治疗方法中占据主导地位，出血仍然是 PCNL术后最严重的并发症之一，处理不当会危及患者的生命。熟悉 PCNL出血的各种原因以及影响因素，做好围手术期预防，严格把握手术指证及禁忌证，积极恰当地干预处理 PCNL术中术后的出血，加强泌尿外科医师手术的学习培训，对减少 PCNL出血具有重要意义。